李 杏，黃文青，章慧燕

(廈門市婦幼保健院，福建廈門 361003)

醫(yī)學上通常將紅細胞膜上含有D抗原者為Rh陽性，缺乏D抗原者稱為Rh陰性[1-2]。Rh陰性血型孕婦在懷孕時，若胎兒父親為Rh陽性，母兒血型不合，可造成同種免疫反應。孕婦的RhD同種免疫反應往往發(fā)生于第二胎及以后。生育第一胎時，帶有RhD(+)抗原的胎兒紅細胞經(jīng)胎盤進入RhD(-)抗原母親的血液，造成母體初次免疫，當再次妊娠，再次進入母體的胎兒紅細胞上的D抗原會刺激母體免疫系統(tǒng)的回憶反應，從而產(chǎn)生抗D 抗體。這些抗體通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)，與紅細胞結合產(chǎn)生免疫反應，使紅細胞凝集破壞而發(fā)生胎兒或新生兒同種免疫性溶血[3]。孕婦出現(xiàn)Rh免疫，妊娠早期可出現(xiàn)流產(chǎn)，妊娠中晚期可出現(xiàn)早產(chǎn)等現(xiàn)象，分娩時可因胎盤過大而引起產(chǎn)后出血。注射抗D免疫球蛋白(RhoGAM)是避免發(fā)生同種免疫產(chǎn)生抗D抗體的一種有效的方法，使Rh免疫的發(fā)生率下降為0.1%[1-4]。由于我國人種中Rh陰性血型較稀有，Rh血型陰性者尚未被納入高危管理，對孕產(chǎn)婦使用RhoGAM的管理有待完善。2006年1月至2013年12月，本院特需醫(yī)療服務區(qū)收治32例Rh陰性血型孕產(chǎn)婦，并為其注射RhoGAM，效果較好，現(xiàn)將RhoGAM的安全注射方案報告如下。

1 臨床資料

本組32例，均為首次Rh(D)抗體檢測陰性，年齡22～46歲，平均年齡32歲；國籍：中國19例，美國4例，英國1例，瑞士1例，俄羅斯1例，荷蘭1例，丹麥1例，蒙古2例，巴西1例，澳大利亞1例；第1次懷孕10人，2次及以上懷孕22人。產(chǎn)前檢查至分娩均在本科完成，無不良妊娠結局發(fā)生，母嬰平安出院。

2 安全注射方法

2.1 用藥指征及注射時間 用藥指征為Rh陰性血型孕婦、抗D抗體檢測陰性者[4]。在孕28周注射RhoGAM300 μg(1 500 IU)，分娩后新生兒臍血檢驗為Rh陽性，產(chǎn)婦應于產(chǎn)后72 h內(nèi)再注射1次，越早越好；Rh陰性血型孕婦孕期行絨膜絨毛取樣、羊水穿刺、胎兒侵入性操作、創(chuàng)傷或者陰道流血后[1-4]，也應于72 h內(nèi)完成肌內(nèi)注射；禁止靜脈注射，對人免疫球蛋白有過敏史的患者、新生兒禁止注射。

2.2 RhoGAM安全注射方案

2.2.1 知情同意 對符合用藥指征需要注射者履行告知義務，告知可能的風險；經(jīng)孕產(chǎn)婦知情同意后，由醫(yī)生開具處方；注射時需要簽訂法律承認的免責合同[5]。

2.2.2 藥品查對制度 本品為血液制品，貯存條件為2～8℃冷藏、冷鏈運輸，若貯存運輸過程不符合條件，藥品質(zhì)量難以保證。注射室建立藥品交接、核對、登記制度，注明藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批號、有效期、生產(chǎn)廠商、產(chǎn)品檢驗合格報告、發(fā)票以及自購藥品的患者姓名、交接核對時間[6]。注射室護士對以上信息進行核對，如孕產(chǎn)婦不能提供購藥發(fā)票、產(chǎn)品檢驗合格報告和發(fā)現(xiàn)藥品外觀、性狀改變等，拒絕使用。

2.2.3 注射 注射前護士查看Rh血型及抗D抗體效價檢查報告；本品無需皮試，但應詳細詢問過敏史；臀部肌內(nèi)注射，注意無菌操作；注射后休息觀察20 min，注意有無不良反應發(fā)生，常見的不良反應有局部紅、腫、輕微熱或痛感，全身反應可能出現(xiàn)皮疹、瘙癢、輕微發(fā)熱，罕見嚴重全身變態(tài)反應。

2.2.4 藥物不良反應處理 一旦發(fā)生藥物不良反應，要及時報告護理部、醫(yī)院藥事管理委員會，并保留空瓶備查；及時給予對癥處理，一旦發(fā)生嚴重變態(tài)反應，立即啟動急救流程。

2.3 RhoGAM注射技巧 本注射劑為美國Johnson&Johnson公司生產(chǎn)，藥盒內(nèi)帶有專用注射器，注射器結構為針管+活塞助推桿，針管前端是針頭，針頭上有針頭套，針管外部有可滑動的保護外殼。在未注射前注意勿將外殼滑至針頭端，否則造成針頭套被卡而拔不出來；活塞助推桿前端為螺旋狀，將之裝進針管尾部的活塞內(nèi)，輕輕旋進卡位以免脫落；注射時拔出針頭帽，直接臀部肌內(nèi)注射，推注完畢，將針管外的保護殼滑出，推至針頭端的卡位，卡緊可聽到“啪”的響聲，形成保護罩，用于避免針尖誤傷。在注射中注意：因針管內(nèi)的藥液貴重且劑量很少，排空氣時需小心，不要擠出注射液；注射時，手指需透過保護殼窗口的空位，按住注射器針筒，以免保護殼過早滑向針頭；操作時始終保持手在針頭的后方，以免扎傷。

3 小 結

注射RhoGAM要嚴格掌握用藥指征和用藥時間，用藥中嚴格核對藥品信息，藥物在運輸和貯存過程中，均嚴格控制保存溫度，對不符合冷藏條件的藥物，不予使用。注射時掌握注射技巧，注射后注意觀察藥物不良反應，一旦出現(xiàn)藥物不良反應及時處理，并上報護理部及醫(yī)院藥事委員會。

參考文獻：

[1] Hawk AF,Chang EY,Shields SM,et al.Costs and clinical outcomes of noninvasive fetal RhD typing for targeted prophylaxis[J].Obstetrics and Gynecoloty,2013,122(3):579.

[2] 季冰,何平,黃柳.Rh陰性孕婦44例臨床分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2006,14(4):75-77.

[3] Pilgrim H,Lloyd-Jones M,Ree A.Routine antenatal anti-D prophylaxis for RhD-negative women:a systematic review and economic evaluation[J].Health Technol Assess,2009,13(10):4-9.

[4] Sandler SG,Gottschall JL.Postpartum Rh Immunoprophylaxis[J].Obstetrics and Gynecology,2012,120(6):1428-1438.

[5] 王和平.臨床風險防范100招[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2010:144-147.

[6] 魏秀菊,劉延綿.46例Rh陰性血型孕婦的孕期管理[J].中華護理雜志,2011,46(9):930-931.