黎春常，藍惠蘭，李冬欣，葉 珩，李艷敏

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 急危重癥醫(yī)學部，廣東 廣州 510080）

老年急性心源性肺水腫患者常并發(fā)低氧血癥，如不及時采取有效救治措施，可致多器官功能衰竭導致死亡[1]。臨床上救治時常需采用機械通氣以減輕肺水腫，糾正低氧血癥，改善心功能，緩解癥狀[2]。老年急性心源性肺水腫機械通氣患者中，血流動力學監(jiān)測尤為重要，血容量不足可使組織灌注不足，重要臟器功能障礙，血容量過多可導致急性肺水腫而致病情進一步惡化[3]。既往機械通氣患者血流動力學多采用中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）監(jiān)測，由于CVP與心臟前負荷的相關性因受多種因素的影響而不夠準確。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測是近年臨床上一種較新的微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術，可計算胸內血容量和血管外肺水，近年被廣泛應用于臨床救治[4]。由于其監(jiān)測指標多，操作較復雜，在監(jiān)測過程中不僅需要護士密切配合醫(yī)生進行觀察，還需要護士在床邊實施校準支持和記錄測量結果，因此，PiCCO監(jiān)測實施過程中護士的作用非常關鍵，其操作與管理正確與否直接影響結果[5]。筆者總結35例急性心源性肺水腫機械通氣患者PiCCO監(jiān)測的護理，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年6月—2013年6月在本院ICU一區(qū)、ICU二區(qū)、急診綜合病區(qū)行有創(chuàng)機械通氣＞48 h的老年急性心源性肺水腫患者35例，男性21 例，女性 14 例；年齡（69.2±5.7）歲，其中＞70 歲 17例；氣管插管18例，氣管切開17例；原發(fā)疾病分布：心肌梗死12例，心肌病6例，風濕性心臟病10例，先天性心臟病7例；其中多臟器功能障礙17例，發(fā)生肺部感染12例，合并慢性右心功能不全8例，合并心律失常8例；行機械通氣時急性生理功能和慢性健康狀況 （Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score，APACHEⅡ）評分為（18.8±9.7）分。35例患者在機械通氣的同時，均予PiCCO監(jiān)測，根據(jù)PiCCO監(jiān)測的胸內血容量和血管外肺水進行容量管理 （正常參考值分別為850～1 000 mL/m2和3.0～7.0 mL/kg）。排除標準：機械通氣48 h內死亡的患者；病情未愈要求自動出院／轉院患者；臨終狀態(tài)難以治愈者；不能耐受所采用實驗條件者。

1.2 監(jiān)測裝置和方法 （1）監(jiān)測裝置：PiCCO監(jiān)測儀主機采用德國PULSION Medical Systems AG公司生產的PiCCOPlus（PC 8100）型號監(jiān)測儀，壓力監(jiān)測套裝采用PULSION Medical Systems SE公司生產的型號為PV8115的熱稀釋導管。（2）監(jiān)測方法：責任護士協(xié)助醫(yī)生予患者頸內靜脈或鎖骨下靜脈建立1條三腔中心靜脈導管通路以測量中心靜脈壓，并在患者股動脈放置1根PiCCO動脈導管；并準備PiCCO熱稀釋導管套件1件、壓力換能器1條等物品。所有導線連接完畢后，準備5～8℃冰鹽水15 mL，患者取平臥位，關閉其他靜脈通路，將中心靜脈壓及主動脈內球囊反搏泵壓力調零，5 s內快速注入冰鹽水，冰鹽水經(jīng)過上腔靜脈→右心房→右心室→肺動脈→血管外肺水→肺靜脈→左心房→左心室→升主動脈→腹主動脈→股動脈→PiCCO導管接收端，計算機從而將整個熱稀釋過程畫出熱稀釋曲線并自動對該曲線波形進行分析，同時結合PiCCO導管測得的股動脈壓力波形得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)如心排量、心排血指數(shù)、體循環(huán)血管阻力、總舒張末期容量指數(shù)、胸內血容量、血管外肺水、每搏變異指數(shù)等[6]。參數(shù)取3次測量的平均值。

1.3 治療轉歸 本組患者住院時間（24.8±9.9）d，機械通氣時間（10.6±7.3）d，PiCCO 監(jiān)測時間（2.7±1.2）d。本組患者穿刺過程中均無出現(xiàn)異常情況，監(jiān)測期間無發(fā)生脫管、靜脈血栓形成、血管相關性血行感染。3例患者出現(xiàn)術肢足背動脈搏動較弱，給予保暖和被動活動肢體后及時糾正。35例患者中，26例治愈出院，9例死亡，包括2例家屬放棄治療。

2 護理

2.1 建立技術準入制度并加強監(jiān)督管理 護理人員專業(yè)觀察、嚴謹操作、細致、負責任的態(tài)度是老年急性心源性肺水腫機械通氣患者行PiCCO監(jiān)測有效開展的保證。按核心能力培訓計劃每個季度分層級對護士進行PiCCO監(jiān)測技術和操作流程的培訓和考核：PiCCO技術原理，測量參數(shù)（熱稀釋參數(shù)、脈搏輪廓參數(shù)）,管道連接，影響測量參數(shù)準確性的各因素，導管堵塞和脫管的預防與處理，靜脈血栓形成、感染、血腫、出血等并發(fā)癥的預防等；以及PiCCO監(jiān)測的導管護理、校正和監(jiān)測等護理操作，最終根據(jù)護士的考核結果判斷準入與否。負責本組35例患者PiCCO監(jiān)測的責任護士均為工作5年以上的急診或重癥?？谱o士 （包括赴港培訓、廣東省護理學會培訓、院內培訓），經(jīng)培訓及考核合格后予以準入。指導護士規(guī)范操作：包括注入冰鹽水的溫度、速度、時機等。操作過程中加強監(jiān)督管理，本組1名責任護士未按監(jiān)護儀提示過早抽取生理鹽水等待注射，生理鹽水在室溫下升高；有1名責任護士在注射生理鹽水時手觸及中心靜脈導管以及導管上的溫度傳感器影響注射溫度；2名責任護士注射不均勻導致標定失敗。

2.2 責任護士掌握患者病情及監(jiān)測指標 責任護士提前15 min上班，了解患者情況。本組9例患者在監(jiān)測過程中出現(xiàn)中心靜脈壓＞12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 胸內血容量＞1 000 mL/m2， 血管外肺水＞9 mL/kg，提示容量負荷過大，報告醫(yī)生并控制補液速度，調整血管活性藥劑量，利尿，及時糾正了心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。本組1例患者監(jiān)測第1天中心靜脈壓8 mmHg，血壓65/41 mmHg,全心舒張末容積為 550 mL/m2（正常值 680～800 mL/m2），雖然中心靜脈壓在正常范圍，但考慮到機械通氣對胸腔壓力的影響，顯示患者容量不足，報告醫(yī)生準備擴容。但當時患者血管外肺水14 mL/kg，顯示患者存在肺水腫。密切監(jiān)測并維持血管外肺水在3～7 mL/kg，肺血管通透性指數(shù)為1.0～3.0的情況下，給予謹慎擴容，調整呼吸機策略，應用去甲腎上腺素1 μg/min，既保證了液體的復蘇效果，同時又控制肺水腫的加重。液體復蘇過程中，患者出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸機對抗，報告醫(yī)生加強鎮(zhèn)靜，多巴酚丁胺強心，避免由于肺水腫的加重進一步加劇心力衰竭。本例患者第2天血管外肺水降至6.5 mL/kg，第4天成功拔除PiCCO監(jiān)測管，第6天成功脫機。置管過程中發(fā)現(xiàn)肢體溫度低、顏色發(fā)紺，肢體表現(xiàn)疼痛、肌肉痙攣、足背動脈搏動消失等，說明有栓塞的危險，立即通知醫(yī)生處置。本組有3例患者出現(xiàn)術肢足背動脈搏動較弱，給予保暖和被動活動肢體措施后及時糾正。

2.3 實施醫(yī)護無縫隙溝通 PiCCO監(jiān)測時，每次操作責任護士和管床醫(yī)生密切配合；由管床醫(yī)生和責任護士共同查房，實行醫(yī)護之間無縫隙溝通。醫(yī)護共同制定當班工作重點：置管前的準備，上機患者呼吸波動的觀察，患者外出檢查暫時封管和回室后重新連接與PiCCO監(jiān)測。1例上機患者呼吸末正壓通氣為15 mbar,血壓 85/51 mmHg,中心靜脈壓 12 mmHg，全心舒張末期容積為 560 mL/m2,心指數(shù)為 3.8 L/（min·m2）,每搏量變異21%，但血管外肺水指數(shù)為15 mL/kg。該患者中心靜脈壓達標，但考慮到由于呼吸末正壓通氣的關系，中心靜脈壓并不能夠反映真正的前負荷，根據(jù)全心舒張末期容積和每搏量變異，提示患者容量存在提升空間，但血管外肺水則提示擴容存在風險。醫(yī)生根據(jù)護士規(guī)范操作得出的真實結果，對患者實施容量復蘇，予維持升壓、強心等對癥治療后，患者血管外肺水下降至7 mL/kg，PiCCO監(jiān)測第4天成功拔管，機械通氣第8天成功脫機。

2.4 管道護理 為防止導管堵塞，用500 mL肝素鹽水（6.25 U/mL）連接壓力換能器加壓沖管，維持加壓袋壓力 300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、速度2 mL/h。萬一導管堵塞，禁止用注射器加壓試圖重新通管。要求責任護士每班記錄導管置入刻度，用無菌治療巾包裹保護導管，并遠端整理固定，避免因下墜重力導致移位。密切觀察監(jiān)護儀顯示的波形，本組2例患者出現(xiàn)波形不規(guī)則，3例出現(xiàn)不顯示波形，提示可能發(fā)生導管堵塞或患者病情變化，及時通知醫(yī)生予床邊心電圖檢查，排除病情變化后予回抽導管，其中4例見回血，立即抽出10 mL血液予丟棄，并予6.25 U/mL肝素鹽水沖管，未拔管，繼續(xù)監(jiān)測；1例回抽無回血，報告醫(yī)生后予以拔除。本組未發(fā)生空氣栓塞、導管脫出現(xiàn)象；但發(fā)生導管移位3例，為患者活動導致移位。

2.5 患者情緒管理 行PiCCO監(jiān)測時，要求患者保持安靜，其輕微抖動就會影響監(jiān)護儀上波形顯示。操作時隨時關注患者的感受，若患者無法耐受疼痛，遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)痛劑[7]。本組患者均為60歲以上老年人，需要醫(yī)護人員更多的關心，對17例固執(zhí)、違拗、逆反心理者，多加解釋說明[8]。本組15例患者出現(xiàn)煩躁不安，經(jīng)心理護理，譫妄者按醫(yī)囑使用氟哌啶醇、疼痛者按醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)痛，15例患者都能較好配合。

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[2]任天成,侯傳勇,葛衛(wèi)星,等.早期雙水平正壓通氣治療老年急性心源性肺水腫的臨床分析[J].實用老年醫(yī)學,2013,27(11)：936-938.

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[5]朱雪芬,王雁娟,張小琴.12例肺移植圍術期患者應用脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測的護理配合[J].中華護理雜志,2011,46（8）：817-818.

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