燕占甫 李向娟 慕海峰

東南大學醫(yī)學院附屬南京同仁醫(yī)院 南京 210000

1 病例資料

患者，男性、47 歲，突發(fā)腹痛1 h 入院，伴惡心、嘔吐。入院查體:T:36.3°C ，P:76 次/分，板狀腹、全腹壓痛及反跳痛腸鳴音稍弱;腹平片提示膈下見游離氣體，考慮消化道穿孔。急診行剖腹探查術，術中見距回盲部50 cm 的回腸腸管增厚、變硬，旁邊見腫大淋巴結，其余小腸、升結腸未見異常;距回盲部55 cm 左右腸管對系膜緣處一約2.0 cm 的破裂口，腹腔見大量食物殘渣。予以破裂腸管修補、腹腔沖洗、增厚腸壁腫大淋巴結活檢。病理結果:腸壁內(nèi)出血伴多量中性粒細胞浸潤、淋巴結無異常。術后四天恢復排氣、排便，逐漸恢復飲食，除切口感染外恢復良好。術后1個月患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，肛門停止排氣、排便;聽診腸鳴音活躍，可聞及氣過水聲。予以灌腸后恢復排氣、排便，腹痛緩解。此后1周內(nèi)反復出現(xiàn)腹脹、陣發(fā)性腹痛，腹平片僅見小氣液平面;后行腸鏡檢查，結果提示結腸肝區(qū)占位，活檢病理:高級別上皮內(nèi)瘤變、灶性癌變。積極術前準備后，行右半結腸根治性切除。術后出現(xiàn)吻合口漏、胃癱，1個月后上消化道大出血，積極搶救后出血停止，生命體征趨于穩(wěn)定，但出現(xiàn)尿崩癥，2 天后死亡。

2 討論

2.1 回腸破裂和結腸癌無關 結腸癌大體分為腫塊型、潰瘍型、浸潤型，浸潤型癌腫沿腸壁呈浸潤性生長，腸壁僵硬，腸管擴張差，很快引起腸腔環(huán)形狹窄，易發(fā)生急性腸梗阻，梗阻性大腸癌易合并腸穿孔。此患者為橫結腸浸潤型低分化腺癌，癌腫浸潤性生長后，致腸管環(huán)狀狹窄，腸內(nèi)容物難以順利通過狹窄部，而近端為回盲瓣，可造成閉袢性腸梗阻，造成腸管壓力增高、擴張，引起腸管血運障礙;另梗阻后細菌的大量生長繁殖，產(chǎn)生大量毒素，加之結腸腸壁本身較薄，從而導致腸壁腸壁壞死和穿孔。但很少能影響到隔著回盲瓣的末端回腸。蔡三軍［1］闡述結腸癌合并腸穿孔中，約3/4 發(fā)生于腫瘤所在的腸壁，1/4 發(fā)生在腫瘤近端結腸。故筆者認為此患者回腸破裂與橫結腸癌沒有直接關系。

2.2 回腸破裂原因分析 回腸破裂多有外傷所致，自發(fā)性腸破裂少見，可由Crohn 病、腸傷寒、及遠端腸管梗阻腸管壓力增高所致。此患者術中見;末端回腸充血、水腫伴有淋巴結腫大，高度與Crohn 病表現(xiàn)符合，但淋巴結及腸壁病理未證實。腹腔內(nèi)見大量香瓜子，故此筆者認為患者回腸破裂原因可能與下列因素有關:結腸存在梗阻，回腸壓力亦有所增高，腸壁水腫，遇尖銳物(香瓜子)破裂。香瓜子應占主要因素。

2.3 術中漏診結腸癌原因分析 結腸癌可致急性腸梗阻、急性闌尾炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)出血等急腹癥。結腸癌并發(fā)腸穿孔是結腸癌三大主要并發(fā)癥之一，臨床較少見，但并不罕見，發(fā)病率為0.6%～5.9%［2］。原因為:①腫瘤浸潤腸壁并潰爛導致穿孔;②腫瘤直腸梗阻原因已在前面闡述，發(fā)生部位應為結腸，最易發(fā)生穿孔的部位為盲腸［3］。此患者術中術中探查情況與術前消化道穿孔診斷完全相符，不能確切判明回腸破裂與結腸疾病有相關因素，故尚未考慮到合并結腸癌可能，亦未仔細探查腹腔。另因患者急腹癥入院，入院時未能全面采集病史。后追問病史此患者1個月前曾有上腹脹痛癥狀，曾行胃鏡檢查，此癥狀應考慮與結腸癌有關。此外患者每日大便次數(shù)沒有增加，不能準確提供大便性狀有無變化。以上種種原因導致剖腹探查術中漏診橫結腸癌。

3 體會

此患者先后經(jīng)歷回腸破裂修補及橫結腸癌根治術，治療戰(zhàn)線拉長。此患者第一次術后腸內(nèi)營養(yǎng)不十分理想，加之為醫(yī)院職工考慮經(jīng)濟因素未給予強有力的場外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)狀況不佳。第二次手術后恢復不良，出現(xiàn)胃癱等并發(fā)癥，長期不能進食，腸粘膜屏障結構和功能損害、嚴重營養(yǎng)不良，最后出現(xiàn)消化道大出血、死亡。第一次術中漏診結腸癌及術后營養(yǎng)支持不能與患者預后差應有直接關系。提醒我們:認真對待每一個患者，盡量全面采集病史，尤其急腹癥患者(因劇烈疼痛，不配合醫(yī)生的病史采集工作);探查手術術中要徹底探查腹腔，不遺漏死角，漏診疾病，并重視及改善長期禁食患者營養(yǎng)不良情況。

［1］蔡三軍. 結直腸肛管癌［M］. 北京:北京大學醫(yī)學出版社，2006:171.

［2］焦志剛.表現(xiàn)為急腹癥的結腸癌診治分析［J］.臨床醫(yī)藥實踐雜志，2008，17(6):462 －463.

［3］中華醫(yī)學會.臨床診療指南—外科學分冊［M］北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:198.