周玉石 付風(fēng)林

河南省直第三人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450006

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一，隨著輸尿管鏡的臨床應(yīng)用及操作技術(shù)的熟練，微創(chuàng)治療逐漸取代了以開(kāi)放手術(shù)為主的治療方法［1］。2009 －02—2013 －06，我院應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組180例患者均為單側(cè)輸尿管結(jié)石，其中左側(cè)123例，右側(cè)57例。男145例，女35例;年齡18～76 歲，平均35.6 歲。中段結(jié)石83例、下段結(jié)石97例。結(jié)石直徑0.6～2 cm。體外震波碎石(ESWL)治療失敗5例。所有患者術(shù)前均行腹部彩超、泌尿系SCT、泌尿系平片及靜脈尿路造影檢查或者逆行插管造影。其中1例合并左腎重度積水，先行左腎造瘺，3個(gè)月后再次行輸尿管鏡取石成功。

1.2 方法 采用椎管內(nèi)麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。采用國(guó)產(chǎn)輸尿管鏡，先觀察雙側(cè)輸尿管開(kāi)口位置，為防止灌注泵壓力過(guò)大導(dǎo)致結(jié)石移位，我們采用18 號(hào)引流管人工注水的方法。先插入4 號(hào)輸尿管導(dǎo)管，順導(dǎo)管將輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管內(nèi)，觀察輸尿管內(nèi)情況，將輸尿管鏡進(jìn)到結(jié)石下方，行氣壓彈道碎石術(shù)，較小結(jié)石可以一起取出，如有合并輸尿管息肉可以一并處理，術(shù)后均放置美國(guó)巴德公司5 號(hào)或者6 號(hào)輸尿管支架管，根據(jù)患者情況術(shù)后3周復(fù)查腹部平片后撥除。如果合并輸尿管狹窄或者大量息肉形成，3個(gè)月后拔出輸尿管支架管。

2 結(jié)果

180例患者165例輸尿管結(jié)石患者一次碎石成功，成功率91.66%。3例結(jié)石上移后體外碎石后結(jié)石排出，黏膜撕裂2例，黏膜下假道形成1例，輸尿管穿孔4例，1例輸尿管下端撕脫改為開(kāi)放手術(shù)，行膀胱瓣代輸尿管成形術(shù)治愈，4例因輸尿管開(kāi)口狹窄輸尿管鏡未能進(jìn)入輸尿管改為開(kāi)放手術(shù)取石，平均碎石時(shí)間(40.8 ±4.2)min。術(shù)后3～7 d 復(fù)查KUB 片，結(jié)石排盡率達(dá)95.3%。

3 討論

近年來(lái)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率不斷增高，其中輸尿管結(jié)石最為多見(jiàn)。體外碎石成功率較低，以往多采用開(kāi)放手術(shù)，輸尿管鏡技術(shù)其原理是在輸尿管鏡直視下將壓縮的空氣驅(qū)動(dòng)碎石器手柄內(nèi)的子彈體脈沖式撞擊結(jié)石，從而將結(jié)石擊碎，具有安全、高效、操作簡(jiǎn)單、碎石效力較強(qiáng)、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。

輸尿管結(jié)石容易在輸尿管狹窄處嵌頓或停留較長(zhǎng)時(shí)間，刺激黏膜發(fā)生炎性增生反應(yīng)形成息肉，肉芽組織可以嵌入結(jié)石縫隙產(chǎn)生包裹，使結(jié)石與輸尿管壁緊密相連，甚至在結(jié)石下方發(fā)生瘢痕形成，輸尿管壁增厚［1］。在處理輸尿管結(jié)石合并息肉或結(jié)石被息肉包裹時(shí)，若處理不當(dāng)容易引起輸尿管黏膜撕裂或穿孔，國(guó)內(nèi)趙永斌［2］等曾報(bào)道25例輸尿管鈥激光碎石致輸尿管穿孔原因分析，認(rèn)為輸尿管壁息肉處理不當(dāng)是導(dǎo)致輸尿管壁穿孔的主要原因之一。因此在處理輸尿管結(jié)石合并息肉或結(jié)石被息肉包裹時(shí)，應(yīng)該在視野清晰的情況下先用鈥激光切除息肉充分顯露結(jié)石，再作碎石處理，碎石盡量從結(jié)石一側(cè)開(kāi)始擊碎，若遇息肉小不影響碎石時(shí)，可不予切除息肉以減少術(shù)后輸尿管狹窄的機(jī)率;若遇嵌頓性結(jié)石應(yīng)先從結(jié)石一側(cè)碎石打開(kāi)通道后留置輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲，再處理剩余的結(jié)石，可以減少術(shù)中盲目性，減少輸尿管壁的損傷。必要時(shí)改為開(kāi)放手術(shù)取石。

結(jié)石上移或者進(jìn)鏡失敗是手術(shù)失敗的重要原因，也是經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石中常見(jiàn)的問(wèn)題之一。目前常用防止輸尿管結(jié)石上移的方法有頭高臀低位、取石籃、結(jié)石封堵器，術(shù)中應(yīng)用速尿，這樣可以大大減少結(jié)石的上移等。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的主要并發(fā)癥是輸尿管損傷，包括術(shù)中急性輸尿管穿孔、撕脫、黏膜的損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔或撕脫，應(yīng)立即停止手術(shù)，如穿孔發(fā)生在碎石前，可改開(kāi)放手術(shù)，取石及修補(bǔ)穿孔，如碎石后發(fā)生穿孔，則應(yīng)視穿孔大小，位置及尿液(灌注液)外滲的多少來(lái)決定是留置雙J 管治療還是開(kāi)放修補(bǔ)手術(shù)。本組中有1例發(fā)生輸尿管下段撕脫傷，均發(fā)生在開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)早期，因進(jìn)鏡過(guò)度用力所致，教訓(xùn)是慘痛的。因此在使用輸尿管鏡進(jìn)行診治時(shí)，要求認(rèn)真、準(zhǔn)確、輕柔，任何操作不當(dāng)都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。輸尿管鏡氣壓彈道碎石處理輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、成功率高、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，是治療輸尿管中、下段結(jié)石首選方法，在治療輸尿管上段結(jié)石也是一種很好的方法。

［1］桑乾宏，任勝?gòu)?qiáng)，鄔旭明，等.輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉的輸尿管鏡處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19(5):300 －301.

［2］趙永斌，胡衛(wèi)列，呂軍，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)中并發(fā)輸尿管穿孔原因及對(duì)策［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14:125－127.

［3］石兵，張少峰，羅茂華，等. 輸尿管腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用真空吸引裝置的臨床效果(附52例報(bào)告)［J］.中華泌尿外科雜志，2003，4(24):257 －258.