李誠(chéng)財(cái) 蔡 花

福建平潭縣醫(yī)院普外科 平潭 350400

急性結(jié)石性膽囊炎是由于膽囊管阻塞以及細(xì)菌感染引發(fā)的炎癥，且患者的膽囊中往往伴有結(jié)石，目前對(duì)行急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)切除的時(shí)間存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)認(rèn)為患者發(fā)病后先進(jìn)行保守治療，使病情得到緩解后再進(jìn)行手術(shù)，但近來多數(shù)報(bào)道顯示急性結(jié)石性膽囊炎患者在保守治療期間癥狀緩解不明顯。適當(dāng)放寬手術(shù)指征?？杉皶r(shí)改善癥狀，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，并降低保守治療期間因病情加重被迫急診手術(shù)的幾率，且無等待擇期手術(shù)期間再次發(fā)病之虞［1－2］。2011 －02—2012 －02，我們對(duì)30例急性結(jié)石性膽囊炎患者及時(shí)行手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例急性結(jié)石性膽囊炎患者中男17例，女13例;年齡25～75 歲，平均51.2 歲，其中≥60 歲患者12例(40.0%)?；颊咝g(shù)前均經(jīng)B 超等影像學(xué)檢查示有膽囊結(jié)石征，且伴有膽囊腫大及膽囊壁加厚、水腫。11例(36.7%)患者伴有右側(cè)肋部疼痛。臨床病理表現(xiàn):23例(76.7%)患者為急性結(jié)石性膽囊炎并伴有局部腹膜炎;3例(10.0%)急性結(jié)石性膽囊炎并伴有總管結(jié)石膽管炎，4例(13.3%)為急性結(jié)石性膽囊炎并膽囊壞疽。

1.2 手術(shù)方法 本組患者取臥位，行硬膜外麻醉或全身麻醉，在中上腹經(jīng)右腹直肌切開一道長(zhǎng)約5 cm 的切口，充分顯露手術(shù)視野，其中28例實(shí)施膽囊切除手術(shù)中有15例實(shí)施順行切除(解剖并充分暴露膽囊三角區(qū)，將游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈結(jié)扎切斷，最后順行切除患者膽囊)，10例實(shí)施逆行切除(在膽囊底部游離膽囊，當(dāng)游離至其三角區(qū)后，將膽囊動(dòng)脈及膽囊管實(shí)施解剖;結(jié)扎切斷患者膽囊動(dòng)脈及膽囊管)，3例實(shí)施順逆結(jié)合法切除(解剖患者膽囊三角區(qū)，將膽囊動(dòng)脈及膽囊管結(jié)扎線一道;然后從膽囊底部開始，游離其膽囊;最后在明確患者三管關(guān)系后，結(jié)扎切斷患者膽囊動(dòng)脈及膽囊管)。另外2例患者實(shí)施膽囊造瘺2 期手術(shù)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d 預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組急診發(fā)?。?2 h 內(nèi)行手術(shù)患者24例(80.0%)，3～7 d內(nèi)行手術(shù)6例(20%)。手術(shù)中有行膽總管探查及T 管引流患者2例。本組患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)后切口感染3例(10.0%);術(shù)后出血2例(6.67%);膽瘺1例(3.33%)，發(fā)生器官衰竭患者1例(3.33%)，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理，除1例高齡(75歲)患者因全身器官衰竭死亡外，其余29例均獲痊愈(96.7%)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎是肝膽外科中的常見疾病，膽囊炎的發(fā)病和體內(nèi)膽結(jié)石有著密切的聯(lián)系，多因結(jié)石堵塞膽囊管或頸部堵塞，導(dǎo)致體內(nèi)膽汁排流受阻，從而使高濃度膽鹽和膽酸結(jié)合物刺激膽囊，繼發(fā)出現(xiàn)細(xì)菌感染引發(fā)急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)生。

急性結(jié)石性膽囊炎患者實(shí)施手術(shù)應(yīng)注意:(1)在無明確手術(shù)禁忌癥，如心功能不全、呼吸功能不全、凝血機(jī)制障礙等情況下，均可試行急診手術(shù)，傳統(tǒng)理論以急性發(fā)作3 日內(nèi)為手術(shù)選擇的最佳期限，超此期限則因膽囊及周圍粘連嚴(yán)重失去正常的解剖層次，三角區(qū)解剖十分困難，增加膽管損傷可能性，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。(2)對(duì)身體狀況較差并伴有多發(fā)性疾病患者，可優(yōu)先考慮進(jìn)行膽囊造瘺手術(shù)，爭(zhēng)取2 期膽囊切除的時(shí)機(jī)。本組2例膽囊造瘺2 期手術(shù)均或成功。(3)對(duì)老年患者應(yīng)科學(xué)評(píng)估其心、肺各臟器的功能狀況，選擇恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，必要時(shí)可采用簡(jiǎn)單的引流手術(shù)替代復(fù)雜的膽囊切除手術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。高齡不等于非手術(shù)禁忌但對(duì)老年有合并癥者，應(yīng)盡量避免被迫急癥手術(shù)，需經(jīng)積極充分術(shù)前準(zhǔn)備后，實(shí)施早期手術(shù)治療。而有嚴(yán)重合并癥者則以保守治療為宜。(4)急性結(jié)石性膽囊炎膽囊壓力增高，囊壁增厚、充血水腫明顯，質(zhì)脆，不易夾持。膽囊三角區(qū)水腫黏連嚴(yán)重，局部解剖不清，誤傷可能性較大，術(shù)中切勿先行離斷膽囊管。對(duì)于張力高，膽囊腐爛難以鉗夾把持的膽囊，可行“減張－ 剖膽取石－ 小心逐把分離”的方法［3－4］。分離至膽囊壺腹部或膽囊頸部，往往因組織水腫黏連出血而難以辨別解剖關(guān)系，可經(jīng)膽囊壺腹部、膽囊管術(shù)中造影，提高分離準(zhǔn)確性。

綜上所述，對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者正確把握手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)中要嚴(yán)格遵守膽囊切除操作規(guī)范，可有效提高患者治愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，效果肯定。

［1］楊野，劉宇，等.老年急性膽囊炎外科治療時(shí)機(jī)與方式選擇［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(5):376 －377.

［2］王昌青.急性結(jié)石性膽囊炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇［J］.安徽醫(yī)藥，2009，13(5):517 －518.

［3］徐岳軍.老年結(jié)石性急性膽囊炎86例手術(shù)治療分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥應(yīng)用，2009，3(11):29 －31.

［4］江學(xué)成.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法解讀［J］. 中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(9):746 －749.