劉雙寧 蘇天省 王紅波

陜西鳳翔縣醫(yī)院外一科 鳳翔 721400

消化性潰瘍穿孔是外科常見(jiàn)的急腹癥，2008 －09—2012 －10，我院在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥的前提下為30例胃十二指腸潰瘍穿孔患者實(shí)施了腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，男18例，女12例;年齡26～65 歲，平均年齡45.5 歲;發(fā)病時(shí)間4～24 h，平均14 h。于夜間或飽餐后突感上腹部刀割樣劇烈疼痛，腹膜炎體征輕重不等。結(jié)合潰瘍病史、X 線檢查、B 超檢查及腹腔穿刺等確診為消化性潰瘍穿孔。術(shù)中證實(shí)穿孔位于胃小彎12例，胃竇前壁2例，十二指腸球部前壁16例，20例穿孔直徑＜0.5 cm，8例直徑0.5～1 cm，2例＞1 cm。29例均在腹腔鏡下順利修補(bǔ)，1例因術(shù)中快速冰凍切片病理診斷為胃癌而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行根治術(shù)。

1.2 方法 術(shù)前留置胃管、尿管，氣管插管全麻，取臥位頭高足低左傾位，于臍上緣切開(kāi)1 cm 切口，穿刺建立CO2氣腹，壓力保持在12～14 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。刺入10 mm Trocar，置入30°觀察鏡。于右鎖骨中線肋緣下5cm 處切開(kāi)皮膚刺入5 mm Trocar，明確穿孔及部位，左側(cè)選點(diǎn)同右側(cè)或劍突下刺入10 mm Trocar。胃穿孔者行組織活檢，有條件者行快速冰凍切片。吸除穿孔周圍滲液，用3 －0 可吸收線順穿孔處胃腸縱軸全層縫合2～3 針，穿孔較大及周圍水腫嚴(yán)重者上提部分大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，與胃十二指腸前壁漿膜層縫合固定，檢查修補(bǔ)可靠，溫生理鹽水徹底沖洗腹腔，于小網(wǎng)膜孔置引流管從右側(cè)穿刺孔處引出固定。術(shù)后抗?jié)冎委?，幽門螺桿(Helicobacter pylori HP)檢出陽(yáng)性者，加抗HP 治療。

2 結(jié)果

29例順利完成腹腔鏡修補(bǔ)，1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;手術(shù)時(shí)間為80～100 min，平均90 min;術(shù)后次日可下床活動(dòng);術(shù)后無(wú)需使用鎮(zhèn)痛劑;住院天數(shù)7～10 d，平均8.5 d;術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生病例。

3 討論

消化性潰瘍穿孔是外科常見(jiàn)的急腹癥，起病急、病情重、變化快、需要緊急處理，若診治不當(dāng)可危及生命。近來(lái)潰瘍穿孔的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡趨于高齡化［1］。隨著新型H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑及抗HP 藥物的使用提高了消化性潰瘍的治愈率。除非胃癌、潰瘍伴幽門不同程度梗阻、多次發(fā)生潰瘍穿孔且本次發(fā)作時(shí)間短而腹腔污染輕微，患者徹底治療要求強(qiáng)烈，急診剖腹探查修補(bǔ)術(shù)仍是胃十二指腸潰瘍穿孔尤其穿孔時(shí)間較長(zhǎng)、腹腔嚴(yán)重污染患者的首選治療方法［2］。隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)因具有患者創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，更容易被患者接受［3］。但腹腔鏡技術(shù)相對(duì)而言畢竟是新生事物，合并高危因素患者是否適合行腹腔鏡手術(shù)仍無(wú)明確指南，且急診手術(shù)無(wú)太多的術(shù)前檢查及準(zhǔn)備時(shí)間［4］。故采用腹腔鏡修補(bǔ)需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，我們?cè)谶x擇病例時(shí)主要考慮以下幾個(gè)方面:(1)無(wú)腹部手術(shù)史。(2)空腹穿孔24 h 以內(nèi)，飽餐后穿孔8 h 以內(nèi)，腹膜炎體征相對(duì)較輕，無(wú)中毒性休克。(3)年齡65 歲以下，無(wú)心腦肺重要并發(fā)癥;合并高血壓近期血壓穩(wěn)定在140/90 mm Hg 左右;合并糖尿病近期血糖控制在8 mmol/L 以下，尿酮體陰性。(4)電解質(zhì)、凝血功能正常。手術(shù)效果表明腹腔鏡不僅能達(dá)到腹腔探查的作用，而且具有患者創(chuàng)傷小、對(duì)腹腔干擾小、清理腹腔污染更徹底、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。并且CO2氣腹在腹膜炎、膿毒血癥等炎性環(huán)境下，不但可減輕全身炎癥反應(yīng)，而且可一過(guò)性抑制腹腔巨噬細(xì)胞及線粒體功能，利于減輕局部炎癥反應(yīng)、機(jī)體康復(fù)、保護(hù)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證術(shù)后機(jī)體防御［5］。由于急性穿孔的潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁［6］，鏡下顯露清楚，易操作，為腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)提供病理基礎(chǔ)。但腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)術(shù)者要求高，如何準(zhǔn)確明確穿孔部位、做好縫合打結(jié)及徹底沖洗腹腔是手術(shù)的關(guān)鍵所在。根據(jù)自己術(shù)中的不斷總結(jié)加之借鑒其他學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，采用胃內(nèi)注入少量空氣觀察氣泡冒出的部位尋找膿苔少、穿孔小的病變，注重打結(jié)的方式大大提高了縫合的技術(shù)。鏡下縫合后先打滑結(jié)再打方結(jié)，針緣可根據(jù)穿孔直徑、周圍組織水腫程度自行掌握，一般＞0.5 cm 較為安全，穿孔直徑越大，周圍組織水腫越重，針緣也應(yīng)越大［7］?？p合后用大量溫生理鹽水利用腹腔鏡開(kāi)闊的視野不斷調(diào)整體位使沖洗達(dá)到徹底性，先取頭高腳低左傾15°位，按左膈下、左髂窩的順序沖洗后再將體位改為頭低腳高右傾15°位，按盆腔、右髂窩、右肝下、右肝上的順序沖洗。小網(wǎng)膜孔放置引流管引流后未見(jiàn)胃十二指腸漏發(fā)生及腹盆腔膿腫形成。但也有學(xué)者認(rèn)為因微創(chuàng)入路的限制，加之體位變動(dòng)，術(shù)者無(wú)法象開(kāi)腹手術(shù)那樣可用手協(xié)助大幅度牽引腸管及有效暴露腹腔內(nèi)較隱蔽部位，如膈下、盆腔、腸間隙等，一定程度上阻礙了沖洗的效果［8］。所以在沖洗過(guò)程中應(yīng)根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及患者胖瘦等因素不斷摸索將膿液及消化液徹底清理干凈可大大減少患者術(shù)后腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)情況，我們認(rèn)為腹腔鏡修補(bǔ)胃十二指腸潰瘍穿孔因其具有創(chuàng)傷小、對(duì)臟器干擾小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥的前提下開(kāi)展腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)是可行的。

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