王占奇

河南溫縣人民醫(yī)院麻醉科 溫縣 454850

雙腔支氣管導管(雙腔管)插管已經廣泛用于開胸手術，不僅可以為手術操作帶來方便，而且可減少由于縱隔擺動造成的循環(huán)干擾，減少圍手術期并發(fā)癥，提高手術的安全性。但雙腔管插管對實施者技術要求較高，既往采用聽診法來定位雙腔管位置，但一次成功率和管端對位準確率很低。2010 -11—2013 -11，我科對80例普胸外科手術患者應用纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)輔助雙腔支氣管導管插管進行引導定位，有效提高一次成功率和管端對位準確率，效果肯定，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例普胸外科患者中男52例，女28例;年齡42～71 歲，平均(52 ±4. 10)歲。體質量48～78kg，平均(59 ±3.48)kg。ASA Ⅰ-Ⅱ級。食管腫瘤切除術29例，膿胸清創(chuàng)術22例，縱隔腫瘤切除術19例，肺部腫瘤切除術10例。全麻加硬膜外麻醉，入室后局麻下行右頸內靜脈置管，麻醉誘導采用異丙酚1～2 mg/kg 芬太尼5 μg/kg、阿曲庫胺0.6 mg/kg、力蒙欣1.5～2mg/kg 靜注。麻醉維持采用異氟醚吸入，芬太尼靜脈推注及阿曲庫胺、力蒙欣注射泵輸注，間斷追加硬膜外局麻藥。術中監(jiān)測BP、SpO2、ECG、PETCO2。并根據患者術中生命體征、手術情況調整給藥。術后用泵靜脈或硬膜外自控鎮(zhèn)痛。雙腔管應用Robertshow Tube。

1.2 方法 根據患者性別、體質量等差別合理選擇不同型號(32～39 號)Robertshaw 雙腔支氣管導管。插管深度以感覺有輕阻力為止，通過觀察呼吸頻率、人工通氣肺順應性、雙肺聽診及呼氣末二氧化碳判斷導管位置正確與否，并糾正導管的位置，紀錄導管的深度。聽診雙腔支氣管導管位置正確的標準:雙肺通氣，聽診兩肺呼吸音與置管前一致后分別鉗閉左右側導管，此時如同側呼吸音消失，對側呼吸音響亮為雙腔管管端對位正確。隨后由另一麻醉醫(yī)生使用纖維支氣管鏡(Olympus cf )檢查DLT位置并作調整，記錄插管深度?；颊唧w位改變后，再次檢查和調整定位。纖支鏡確定滿意位置:左雙腔管確切位置為支氣管套囊位于支氣管內隆突之下，從支氣管腔開口可清晰觀察到上下支氣管開口。右雙腔管:支氣管套囊位于支氣管內隆突之下，從支氣管腔開口可清晰觀察右側中下支氣管開口，從右支氣管腔側孔可以清晰觀察右上支氣管開口。Coopdech 支氣管封堵導管套囊位于需要阻塞支氣管內隆突之下。雙腔支氣管導管位置不當判定:DLTDE 導管較標準位置移位過深或過淺，DLT 的氣管腔開口超過主支氣管開口，甚至在氣管隆突口貼壁，導致術側氣道分泌和引流的通暢性遭到嚴重影響?；蛑夤芴啄颐撀涞綒夤苈⊥粎^(qū)，引起肺隔離失敗，若套囊阻塞對側主支氣管開口，可導致對側支氣管引流發(fā)生阻塞或不暢。

2 結果

本組患者均一次性成功插入雙腔支氣管導管，但7例(8.75%)常規(guī)聽診無法調整導管到位。聽診定位滿意的73例經纖支鏡檢查導管位置正確46例(63.01%)，余27例顯示位置不當，經纖支鏡下調整導管位置均予糾正。聽診下無法到位7例中經纖支鏡定位下調整，仍出現3例導管位置不當。聽診定位成功率63.01%(46/73)。纖維支氣管鏡輔助雙腔支氣管導管插管定位成功率為96.25%(77/80)。變動體位后經纖支鏡再次檢查發(fā)現DLT 管端位置有移位6例，其中4例出現氣道阻力增大(＞30 cm H2O)。PETCO2波形變化、SpO2下降2例，均再作調整糾正。

3 討論

普胸科手術中應用雙腔支氣管導管插管位置不正確可導致圍術期發(fā)生低氧血癥、肺不張、高氣道壓、分泌物蓄積等并發(fā)癥，并增加術后感染發(fā)生危險幾率［1］。既往臨床上采用的聽診法判斷DLT 定位，簡單易行，但受患者胸壁厚薄、呼吸音強弱及聽診者水平等諸多因素的影響，存在較大主觀性。如右上肺葉呼吸音經同側下肺葉傳導或由對側肺葉經縱隔傳導，僅通過聽診難以判斷右上肺葉呼吸音減弱或消失是否由右上肺葉支氣管開口阻塞引起。此外，因小氣囊未完全進入一側主支氣管，可致雙側主支氣管堵塞不完全，易對聽診判斷產生干擾。從而導致一次到位率和對位準確率偏低。本組觀察聽診定位成功率63.01%(46/73)，與國內有關文獻報道相近［2］。Coopdech 支氣管封堵導管遠端有開孔，以便肺內氣體排出及分泌物的吸引，其套囊為低壓高容，近端有一多功能接頭，分別可接通氣密閉環(huán)路，纖支鏡檢查通路，氣管導管連接口［3］。加之我們將纖維支氣管鏡應用于雙腔支氣管導管的插管，在可視情況下，可快速定位，有效克服傳統插管方法的盲目性和主觀性。本組纖維支氣管鏡輔助雙腔支氣管導管插管定位成功率96.25%，效果肯定。同時發(fā)現患者體位改變后，部分導管管端頭側移動，導致出現位置偏淺現象，再加之外科牽拉，導管移位概率增大。其原因可能是患者體位變化過程中，頭頸呈不同程度的屈曲或后仰，帶動導管向遠側或近側移動，使原本正確位置導管形成阻塞上葉支氣管或從主支氣管內脫出。故需對改變體位后導管位置變動者需重新定位。

［1］李春吾，向一鳴. 纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導管插管中的應用［J］.中國內鏡雜志，2007，13(6):656 -657.

［2］朱 彪，繆長虹，薛張綱，等.氣流法在左側雙腔支氣管定位中的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21(3):204 -205.

［3］歐陽葆怡，溫曉輝，梁麗霞.雙腔支氣管導管插管深度與身高的關系［J］.臨床麻醉學雜志，2002，18(7):348 -350.