王占奇

河南溫縣人民醫(yī)院麻醉科 溫縣 454850

雙腔支氣管導(dǎo)管(雙腔管)插管已經(jīng)廣泛用于開(kāi)胸手術(shù)，不僅可以為手術(shù)操作帶來(lái)方便，而且可減少由于縱隔擺動(dòng)造成的循環(huán)干擾，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性。但雙腔管插管對(duì)實(shí)施者技術(shù)要求較高，既往采用聽(tīng)診法來(lái)定位雙腔管位置，但一次成功率和管端對(duì)位準(zhǔn)確率很低。2010 -11—2013 -11，我科對(duì)80例普胸外科手術(shù)患者應(yīng)用纖維支氣管鏡(以下簡(jiǎn)稱纖支鏡)輔助雙腔支氣管導(dǎo)管插管進(jìn)行引導(dǎo)定位，有效提高一次成功率和管端對(duì)位準(zhǔn)確率，效果肯定，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例普胸外科患者中男52例，女28例;年齡42～71 歲，平均(52 ±4. 10)歲。體質(zhì)量48～78kg，平均(59 ±3.48)kg。ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)。食管腫瘤切除術(shù)29例，膿胸清創(chuàng)術(shù)22例，縱隔腫瘤切除術(shù)19例，肺部腫瘤切除術(shù)10例。全麻加硬膜外麻醉，入室后局麻下行右頸內(nèi)靜脈置管，麻醉誘導(dǎo)采用異丙酚1～2 mg/kg 芬太尼5 μg/kg、阿曲庫(kù)胺0.6 mg/kg、力蒙欣1.5～2mg/kg 靜注。麻醉維持采用異氟醚吸入，芬太尼靜脈推注及阿曲庫(kù)胺、力蒙欣注射泵輸注，間斷追加硬膜外局麻藥。術(shù)中監(jiān)測(cè)BP、SpO2、ECG、PETCO2。并根據(jù)患者術(shù)中生命體征、手術(shù)情況調(diào)整給藥。術(shù)后用泵靜脈或硬膜外自控鎮(zhèn)痛。雙腔管應(yīng)用Robertshow Tube。

1.2 方法 根據(jù)患者性別、體質(zhì)量等差別合理選擇不同型號(hào)(32～39 號(hào))Robertshaw 雙腔支氣管導(dǎo)管。插管深度以感覺(jué)有輕阻力為止，通過(guò)觀察呼吸頻率、人工通氣肺順應(yīng)性、雙肺聽(tīng)診及呼氣末二氧化碳判斷導(dǎo)管位置正確與否，并糾正導(dǎo)管的位置，紀(jì)錄導(dǎo)管的深度。聽(tīng)診雙腔支氣管導(dǎo)管位置正確的標(biāo)準(zhǔn):雙肺通氣，聽(tīng)診兩肺呼吸音與置管前一致后分別鉗閉左右側(cè)導(dǎo)管，此時(shí)如同側(cè)呼吸音消失，對(duì)側(cè)呼吸音響亮為雙腔管管端對(duì)位正確。隨后由另一麻醉醫(yī)生使用纖維支氣管鏡(Olympus cf )檢查DLT位置并作調(diào)整，記錄插管深度?；颊唧w位改變后，再次檢查和調(diào)整定位。纖支鏡確定滿意位置:左雙腔管確切位置為支氣管套囊位于支氣管內(nèi)隆突之下，從支氣管腔開(kāi)口可清晰觀察到上下支氣管開(kāi)口。右雙腔管:支氣管套囊位于支氣管內(nèi)隆突之下，從支氣管腔開(kāi)口可清晰觀察右側(cè)中下支氣管開(kāi)口，從右支氣管腔側(cè)孔可以清晰觀察右上支氣管開(kāi)口。Coopdech 支氣管封堵導(dǎo)管套囊位于需要阻塞支氣管內(nèi)隆突之下。雙腔支氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)判定:DLTDE 導(dǎo)管較標(biāo)準(zhǔn)位置移位過(guò)深或過(guò)淺，DLT 的氣管腔開(kāi)口超過(guò)主支氣管開(kāi)口，甚至在氣管隆突口貼壁，導(dǎo)致術(shù)側(cè)氣道分泌和引流的通暢性遭到嚴(yán)重影響。或支氣管套囊脫落到氣管隆突區(qū)，引起肺隔離失敗，若套囊阻塞對(duì)側(cè)主支氣管開(kāi)口，可導(dǎo)致對(duì)側(cè)支氣管引流發(fā)生阻塞或不暢。

2 結(jié)果

本組患者均一次性成功插入雙腔支氣管導(dǎo)管，但7例(8.75%)常規(guī)聽(tīng)診無(wú)法調(diào)整導(dǎo)管到位。聽(tīng)診定位滿意的73例經(jīng)纖支鏡檢查導(dǎo)管位置正確46例(63.01%)，余27例顯示位置不當(dāng)，經(jīng)纖支鏡下調(diào)整導(dǎo)管位置均予糾正。聽(tīng)診下無(wú)法到位7例中經(jīng)纖支鏡定位下調(diào)整，仍出現(xiàn)3例導(dǎo)管位置不當(dāng)。聽(tīng)診定位成功率63.01%(46/73)。纖維支氣管鏡輔助雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位成功率為96.25%(77/80)。變動(dòng)體位后經(jīng)纖支鏡再次檢查發(fā)現(xiàn)DLT 管端位置有移位6例，其中4例出現(xiàn)氣道阻力增大(＞30 cm H2O)。PETCO2波形變化、SpO2下降2例，均再作調(diào)整糾正。

3 討論

普胸科手術(shù)中應(yīng)用雙腔支氣管導(dǎo)管插管位置不正確可導(dǎo)致圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥、肺不張、高氣道壓、分泌物蓄積等并發(fā)癥，并增加術(shù)后感染發(fā)生危險(xiǎn)幾率［1］。既往臨床上采用的聽(tīng)診法判斷DLT 定位，簡(jiǎn)單易行，但受患者胸壁厚薄、呼吸音強(qiáng)弱及聽(tīng)診者水平等諸多因素的影響，存在較大主觀性。如右上肺葉呼吸音經(jīng)同側(cè)下肺葉傳導(dǎo)或由對(duì)側(cè)肺葉經(jīng)縱隔傳導(dǎo)，僅通過(guò)聽(tīng)診難以判斷右上肺葉呼吸音減弱或消失是否由右上肺葉支氣管開(kāi)口阻塞引起。此外，因小氣囊未完全進(jìn)入一側(cè)主支氣管，可致雙側(cè)主支氣管堵塞不完全，易對(duì)聽(tīng)診判斷產(chǎn)生干擾。從而導(dǎo)致一次到位率和對(duì)位準(zhǔn)確率偏低。本組觀察聽(tīng)診定位成功率63.01%(46/73)，與國(guó)內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相近［2］。Coopdech 支氣管封堵導(dǎo)管遠(yuǎn)端有開(kāi)孔，以便肺內(nèi)氣體排出及分泌物的吸引，其套囊為低壓高容，近端有一多功能接頭，分別可接通氣密閉環(huán)路，纖支鏡檢查通路，氣管導(dǎo)管連接口［3］。加之我們將纖維支氣管鏡應(yīng)用于雙腔支氣管導(dǎo)管的插管，在可視情況下，可快速定位，有效克服傳統(tǒng)插管方法的盲目性和主觀性。本組纖維支氣管鏡輔助雙腔支氣管導(dǎo)管插管定位成功率96.25%，效果肯定。同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者體位改變后，部分導(dǎo)管管端頭側(cè)移動(dòng)，導(dǎo)致出現(xiàn)位置偏淺現(xiàn)象，再加之外科牽拉，導(dǎo)管移位概率增大。其原因可能是患者體位變化過(guò)程中，頭頸呈不同程度的屈曲或后仰，帶動(dòng)導(dǎo)管向遠(yuǎn)側(cè)或近側(cè)移動(dòng)，使原本正確位置導(dǎo)管形成阻塞上葉支氣管或從主支氣管內(nèi)脫出。故需對(duì)改變體位后導(dǎo)管位置變動(dòng)者需重新定位。

［1］李春吾，向一鳴. 纖維支氣管鏡在雙腔支氣管導(dǎo)管插管中的應(yīng)用［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(6):656 -657.

［2］朱 彪，繆長(zhǎng)虹，薛張綱，等.氣流法在左側(cè)雙腔支氣管定位中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21(3):204 -205.

［3］歐陽(yáng)葆怡，溫曉輝，梁麗霞.雙腔支氣管導(dǎo)管插管深度與身高的關(guān)系［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18(7):348 -350.