王琛

江蘇宜興市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室 宜興 214200

術(shù)后咽喉痛(Postoperative Sore Throat，POST)是全麻氣管插管術(shù)后呼吸系統(tǒng)最常見的并發(fā)癥之一［1］。相比其他氣道管理方式如喉罩通氣、口咽通氣道通氣等，氣管插管POST 的發(fā)生率更高，據(jù)報(bào)道氣管插管POST 的發(fā)生率高達(dá)30%～70%［2］。POST除增加患者不適外，還影響住院滿意度，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間［3］。嚴(yán)重的POST 還能導(dǎo)致慢性咽炎和咽喉部肉芽腫的發(fā)生。本文對(duì)全麻氣管插管POST 的影響因素和防治進(jìn)行綜述，旨在為圍術(shù)期咽喉痛的護(hù)理提出合理建議，提高患者滿意度。

1 POST 的概念

目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為POST 是由于全麻氣管插管操作過程中咽喉部及氣管黏膜損傷引起的傷害感受性疼痛。臨床表現(xiàn)為咽喉部位不同程度疼痛，局部充血紅腫，伴聲音嘶啞，低沉，咳嗽，嚴(yán)重者會(huì)影響患者進(jìn)食甚至?xí)斐芍旅膫Γ?］。

2 POST 的相關(guān)因素

2.1 氣管導(dǎo)管置管前

2.1.1 氣管導(dǎo)管的選擇 研究表明［5］，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑及種類與咽喉痛的發(fā)生息息相關(guān)。選擇導(dǎo)管管徑過粗，不但造成劇烈刺激，且造成組織損傷。6 mm 氣管導(dǎo)管與7 mm 的氣管導(dǎo)管相比，可有效降低POST 的發(fā)生率。雙腔氣管導(dǎo)管插管POST 的發(fā)生率明顯高于單腔導(dǎo)管［6］。氣管導(dǎo)管的質(zhì)量也是導(dǎo)致咽喉?yè)p傷的一方面因素。因此，插管前應(yīng)充分評(píng)估氣道后，根據(jù)手術(shù)要求和個(gè)體情況選擇合適的氣管導(dǎo)管。

2.1.2 氣管插管操作 在我國(guó)，隨著外科手術(shù)領(lǐng)域的不斷開展，全麻在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。鑒于氣管插管建立氣道方式的安全性、可控性，其在臨床的使用率也越來(lái)越高。氣管插管操作不熟練或困難氣道反復(fù)插管均可導(dǎo)致咽喉部損傷加重。Knolih等［7］研究表明，工作時(shí)間短于3個(gè)月的新職工是導(dǎo)致POST 發(fā)生的高危因素。插管時(shí)若不根據(jù)患者的具體情況(如肌松不充分，氣道有狹窄等)即強(qiáng)行插管，可造成組織損傷，這些損傷可成為細(xì)菌入侵的部位引發(fā)感染。因此，熟練掌握插管技術(shù)，動(dòng)作輕，穩(wěn)，準(zhǔn)，在聲門暴露充分，肌松良好的情況下，嚴(yán)格按操作規(guī)程將患者至于嗅花位進(jìn)行插管，術(shù)前認(rèn)真評(píng)估氣道情況，困難氣道可選用可視喉鏡配合以降低POST 的發(fā)生［8］。

2.2 氣管導(dǎo)管置管中

2.2.1 氣管導(dǎo)管套囊壓力(ETTc) ETTc 壓力大小是決定套囊是否損傷氣管黏膜的關(guān)鍵［9］，因?yàn)檫^度充氣會(huì)對(duì)氣管壁產(chǎn)生壓迫，從而影響氣管黏膜的血液灌注，導(dǎo)致氣管黏膜缺血壞死。當(dāng)ETTc 內(nèi)壓力超過22 mm Hg，氣管黏膜內(nèi)血流開始減少，當(dāng)壓力達(dá)到30 mm Hg，血流顯著減少。當(dāng)套囊內(nèi)壓力達(dá)50 mm Hg 持續(xù)15 min，氣管黏膜將發(fā)生缺血損傷［10］。根據(jù)最新指南，氣管導(dǎo)管套囊(ETTc)壓力的推薦值為15～25 mm Hg［11］。在臨床麻醉工作中，對(duì)于持續(xù)數(shù)小時(shí)的外科手術(shù)，大部分麻醉師選擇用觸捏指示氣囊法估計(jì)氣囊壓力。運(yùn)用觸捏指示法僅憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)無(wú)法精確控制壓力值［12］，Sole 等［13］報(bào)道個(gè)人經(jīng)驗(yàn)僅能保證54%患者的ETTc 壓力在15～25 mm Hg 的推薦范圍內(nèi)。Svenson 等［14］報(bào)道58%患者ETTc 壓力明顯高于30 mm Hg。劉建輝等［15］研究表明，通過指示套囊觸捏法估計(jì)的平均ETTc 壓力為(43 ±33.3)mm Hg(最高為210 mm Hg)。因此，麻醉醫(yī)師很有必要通過專用測(cè)壓儀定期調(diào)整壓力，使其壓力維持在理想范圍之內(nèi)，以防止漏氣，減少誤吸，進(jìn)而預(yù)防POST 的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)建立氣腹后，CO2氣腹能明顯增加氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力值，增加術(shù)后咽喉部并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，即使在簡(jiǎn)短手術(shù)中，應(yīng)用敏感精確的壓力計(jì)常規(guī)監(jiān)測(cè)氣腹建立前后ETTc 壓力，有助于減少POST 的發(fā)生。

2.2.2 吸痰 美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)(AARC)指出，不恰當(dāng)?shù)奈捣绞綍?huì)對(duì)呼吸道黏膜造成損傷。因此，掌握恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)及吸痰負(fù)壓壓力，選用小管徑、多孔透明、硅膠材質(zhì)的吸痰管，操作輕柔，可減輕POST 的發(fā)生率。另有研究指出［16］，吸痰操作的刺激會(huì)增加氣道壓力及氣管導(dǎo)管套囊壓力，從而增加POST 的發(fā)生。付莉等［17］研究表明，半臥位時(shí)吸痰對(duì)Ettc 的壓力影響最小。

2.3 氣管導(dǎo)管拔管后 拔管是插管的逆過程。國(guó)外學(xué)者［18］認(rèn)為拔除氣管導(dǎo)管時(shí)，吸痰管、氣管導(dǎo)管對(duì)咽上部、咽喉及氣管的刺激，可導(dǎo)致喉、氣管和支氣管痙攣、損傷甚至嘔吐誤吸。姚愛軍等［19］嘗試在麻醉狀態(tài)下早期拔管有效避免了患者因嗆咳、屏氣時(shí)導(dǎo)管對(duì)呼吸道的摩擦、擠壓等機(jī)械損傷，結(jié)果表明，早期拔管可明顯降低患者POST 的發(fā)生。目前臨床遵循的拔管標(biāo)準(zhǔn)要求患者能完成指令性動(dòng)作，并確認(rèn)患者的胸腹式呼吸節(jié)律幅度均恢復(fù)后即拔管［20］，因此，導(dǎo)管的拔管時(shí)機(jī)目前尚未達(dá)成共識(shí)，值得更進(jìn)一步研究。

2.4 手術(shù)相關(guān)因素 (1)手術(shù)部位:調(diào)查顯示，頭頸部位的手術(shù)，術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率高于其他部位手術(shù)［21］。(2)手術(shù)時(shí)間:手術(shù)時(shí)間與POST 發(fā)生呈正相關(guān)。研究顯示［15］，氣管插管時(shí)間＞180 min 時(shí)，POST 的發(fā)生率顯著增加，這很可能是因?yàn)閷?duì)氣管的擠壓時(shí)間延長(zhǎng)和局部缺血惡化所致。(3)手術(shù)體位:有研究［22］表明，術(shù)中俯臥位使POST 發(fā)生率增加。

2.5 其他因素 Biro 等［23］研究表明，女性術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率高于男性。60 歲以上的年齡人群POST 的發(fā)生率較高。此外，戴雪娣等［24］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在麻醉復(fù)蘇室的POST 評(píng)分高于病房，提示環(huán)境心理因素對(duì)POST 的發(fā)生也有一定影響。

3 POST 的治療

3.1 霧化吸入 霧化吸入是臨床最常用的緩解POST 的護(hù)理干預(yù)措施。近年來(lái)不少學(xué)者對(duì)霧化液的選擇進(jìn)行了研究。傳統(tǒng)霧化液多選用甾體類激素(如地塞米松或氫化可的松)混合慶大霉素進(jìn)行霧化吸入，臨床效果不佳。隨著新藥的不斷問世，有學(xué)者將薄荷水、布地奈德混懸液和利多卡因等等作為霧化液運(yùn)用于POST，均取得了良好的療效［25-27］。關(guān)于霧化吸入的時(shí)機(jī)，張韻等［28］在研究中發(fā)現(xiàn)蘇醒室早期霧化吸入是最佳的起始時(shí)間。

3.2 藥物的使用 臨床用于緩解POST 的藥物主要分三類:(1)局麻藥如利多卡因等。(2)甾體類激素如地塞米松，布地奈德等。(3)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥如帕瑞昔布、氟比洛芬等。常用的給藥方式有:氣管導(dǎo)管前端涂抹和靜注［29-34］。以上藥物都能明顯緩解疼痛及降低POST 的發(fā)生率。

4 展望

綜上所述，在推行無(wú)痛化，舒適化醫(yī)療模式的今天，POST 越來(lái)越受到醫(yī)患雙方的重視。它的發(fā)生與機(jī)械刺激如氣管插管操作、氣管導(dǎo)管套囊壓力、導(dǎo)管內(nèi)徑、拔管過程的刺激有關(guān)。輕柔規(guī)范的插拔管及吸痰操作、合理選擇氣管導(dǎo)管、嚴(yán)格按要求監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管套囊壓力都會(huì)降低POST 的發(fā)生。藥物和霧化吸入都是緩解POST 的有效方法，對(duì)改善全麻氣管插管患者的術(shù)后咽喉不適起到了重要作用。在后續(xù)的研究中，應(yīng)更多關(guān)注POST 干預(yù)模式創(chuàng)新，以提高手術(shù)室護(hù)士圍術(shù)期疼痛護(hù)理的能力。

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