戴寧凰 鄭中鋒 陳偉 臧其威 李威 陸波

江蘇南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院胸外科 宿遷 223800

20世紀(jì)90年代崛起的胸腔鏡，以其高科技裝備和全新的微創(chuàng)理念，為胸外科帶來革命性進(jìn)步。特別是胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肺部良惡性疾病治療，已得到廣泛共識。2011－04—2013－04，我們對23例肺部疾病患者行胸腔鏡肺葉切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23患者中男16例，女7例;年齡18～70歲，平均48.26歲。其中肺癌18例(鱗癌5例、腺癌12例、小細(xì)胞癌1例)，肺炎性假瘤1例，支氣管擴(kuò)張1例，肺結(jié)核球1例，肺硬化性血管瘤1例，肺囊腫1例。右上肺葉切除3例，右中肺葉切除2例，右下肺葉切除6例，左上肺葉切除5例，左下肺葉切除7例。均符合胸腔鏡手術(shù)指征:(1)早期Ⅰ－Ⅱa期肺癌，直徑＜5 cm，周圍型，無明顯縱隔淋巴區(qū)腫大。Ⅱb－Ⅲ期患者，肺門和縱膈淋巴結(jié)直徑＜1.5 cm，并且淋巴結(jié)未融合成團(tuán)也可考慮行胸腔鏡手術(shù)。(2)良性病變選取病灶局限在一個肺葉內(nèi)。(3)胸腔內(nèi)無嚴(yán)重致密粘連，能耐受單肺通氣。

1.2 手術(shù)方法 全麻，雙腔氣管插管，術(shù)中患側(cè)肺萎陷，健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)臥位，碘伏消毒患側(cè)胸壁皮膚，鋪無菌巾。先在患側(cè)第8肋間取一操作孔，長1.5cm左右，置入目鏡，探查胸腔及肺情況。于第4或第5肋間作一長4～8 cm切口作為主操作孔，另取1～2個長1.5 cm操作套管切口作為副操作孔。分離葉間裂，游離相應(yīng)動靜脈。用腔鏡下直線型切割縫合器配白色釘倉予以切斷。有發(fā)育不全的肺裂，可用腔鏡下直線型切割縫合器配藍(lán)色釘倉予以切斷。游離出支氣管后，用直線型切割縫合器配綠色釘倉予以切斷。支氣管殘端暴露滿意且術(shù)者經(jīng)驗很豐富時，也可用針線間斷縫合支氣管殘端。殘端一般不必包埋。切下之肺葉裝在標(biāo)本帶內(nèi)，經(jīng)主操作孔取出。肺癌患者常規(guī)淋巴結(jié)清掃。經(jīng)目鏡孔放置胸腔引流管，縫合關(guān)閉各切口。

2 結(jié)果

除1例患者因術(shù)中左上肺動脈分支破裂，出血較多，轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。其余患者均在胸腔鏡下順利完成手術(shù)。手術(shù)時間(224±58)min，術(shù)中失血量(153.9 ± 34.2)ml，胸腔引流時間(4.7 ±1.3)d，住院時間(23.5 ±5.9)d。所有患者均順利出院，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪5～10個月，患者均恢復(fù)良好。

3 討論

從1992年Mckenna等［1］第1次在胸腔鏡下完成肺葉切除術(shù)以來，胸腔鏡正逐步被廣泛應(yīng)用于各種肺部良惡性疾病的治療。與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)的切口更小，不用切斷肋骨，手術(shù)后疼痛輕。由于胸腔鏡有放大作用，手術(shù)過程中視野更清楚，解剖也更加清晰［2］，出血量更少，術(shù)后患者恢復(fù)快，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。

胸腔鏡手術(shù)方法有2孔［3］、3孔、4孔等方法，需根據(jù)患者具體病情，以及術(shù)者經(jīng)驗及習(xí)慣來決定。由于要順利完成胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，除要求術(shù)者有熟練的開胸手術(shù)經(jīng)驗，還要求經(jīng)過長時間學(xué)習(xí)積累腔鏡手術(shù)技術(shù)。因此在剛開始開展胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)院，可以采取輔助小切口手術(shù)。胸壁小切口的作用有:(1)可將開胸肺葉切除手術(shù)器械直接用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)。(2)處理肺門等重要步驟中，可通過小切口直接進(jìn)行操作，使手術(shù)更加安全。(3)術(shù)中萬一損傷到肺血管，造成較多出血時，通過小切口可以更快更安全地止血。(4)用作標(biāo)本的取出。小切口的位置應(yīng)靠近所要切除肺葉的肺門，有利于進(jìn)行肺門淋巴結(jié)的清掃。在術(shù)者積累豐富的經(jīng)驗后，可進(jìn)行全腔鏡下肺葉切除術(shù)。

對胸腔鏡肺癌根治術(shù)曾存在爭議，爭議的焦點在于該手術(shù)是否安全，能否有效、徹底清掃腫大淋巴結(jié)。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗積累，越來越多的研究顯示胸腔鏡肺癌根治術(shù)的安全性和治療徹底性。2008年Whitson等［4］系統(tǒng)回顧6 300例胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)資料，胸腔鏡組患者的手術(shù)并發(fā)癥比開胸組更少，術(shù)后胸管引流量也更少，住院時間更短，遠(yuǎn)期生存率高于開胸組。另有報道證實胸腔鏡肺癌根治清掃淋巴結(jié)數(shù)量與常規(guī)開胸手術(shù)無顯著性差異［5］。本組病例中，18例肺癌患者術(shù)中均進(jìn)行了淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)切除2～28枚，切除數(shù)量與常規(guī)開胸手術(shù)淋巴結(jié)清掃個數(shù)相仿。

肺部良性病變是實行胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)很好的適應(yīng)證。但是在胸腔鏡下切除良性病變肺葉時，由于胸腔內(nèi)的炎性病變造成的血管增生或粘連，使手術(shù)難度和風(fēng)險反而高于肺癌手術(shù)。因此，在切除結(jié)核球、炎性假瘤、支氣管擴(kuò)張等良性病變時，應(yīng)更加細(xì)致謹(jǐn)慎。遇到由于慢性炎癥導(dǎo)致的腫大或鈣化淋巴結(jié)，應(yīng)避免強(qiáng)行游離。如果強(qiáng)行游離則會導(dǎo)致與其致密粘連的血管破裂。本組病例中切除肺炎性假瘤1例，支氣管擴(kuò)張1例，肺結(jié)核球1例，肺硬化性血管瘤1例，肺囊腫1例，術(shù)中操作認(rèn)真仔細(xì)，均取得了良好的效果。手術(shù)應(yīng)注意:(1)術(shù)中處理肺靜脈時，一定要細(xì)心，因為肺靜脈一般較短，并且壁薄，容易損傷引起大出血。在切斷肺靜脈前一定要探查清楚，是否有上下靜脈共干等變異存在，如果損傷擬要保留的健康肺葉靜脈，影響血液回流，會造成嚴(yán)重后果［6］。(2)在處理肺動脈時，由于雙肺中、下葉動脈的起源多從葉間開始，因此分裂良好的葉間裂對胸腔鏡肺葉切除十分有利。葉間裂發(fā)育不良者可以先用電鉤鈍銳性結(jié)合進(jìn)行分離，再使用胸腔鏡下直線型切割縫合器處理發(fā)育不全的葉間裂，但應(yīng)避免誤傷到肺門結(jié)構(gòu)。游離肺動脈時，要打開其鞘膜，因為在血管鞘內(nèi)游離肺動脈分支是最安全的。如果在血管旁探及腫大淋巴結(jié)，第一步要把淋巴結(jié)清除，然后處理肺動脈，鈍性分離致密的腫大淋巴結(jié)是更安全、妥善的方法。游離血管要盡可能長，避免在置入胸腔鏡下切割縫合器時，損傷撕裂血管。(3)在處理支氣管時，要避免損傷臨近氣管。在切斷氣管前，應(yīng)囑麻醉師膨肺，在確定健康肺葉膨脹良好后再切除病肺。(4)在遇到出血時，可先用紗布壓迫出血處，如出血速度快時，可先用臨近的肺組織壓迫止血，如能壓迫止血，則可在壓迫5 min后，移開紗布或肺組織，根據(jù)出血的部位等具體情況作出處理。如果用壓迫方法不能有效阻止或減少出血，應(yīng)果斷延長切口，開胸止血，保證患者安全。本組1例術(shù)中出血，及時改做開胸手術(shù)止血，避免不良后果發(fā)生。

胸腔鏡手術(shù)的開展應(yīng)循序漸進(jìn)，初期階段應(yīng)選取全身情況良好，基礎(chǔ)疾病少，肺裂發(fā)育好的病例?？上葟挠蚁路稳~切除開始練習(xí)，因右下肺葉動脈分支少，支氣管較直，結(jié)構(gòu)較固定，并且無肺葉影響術(shù)野，方便操作。再行左下肺葉、右中肺、右上肺，最后為左上肺葉。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選取合適病例，由簡單手術(shù)開始，積累經(jīng)驗，再過渡到相對復(fù)雜的手術(shù)，不斷提高胸腔鏡治療效果。

［1］ 陳寬冰，石文君，宣瑩，等.全胸腔鏡下肺葉切除的臨床應(yīng)用［J］.臨床肺科雜志，2012，17(5):787－788.

［2］ Mckenna R Jr.VATS lobectomy with mediastinal lymph node sampling for dissection ［J］.Chest Surg Clin Am，1995，4:233.

［3］ Demmy T L，Nwogu C.Is video－assisted thoracic surgery lobectomy better Quality of life consideration［J］.Ann Thorac Surg.2008，85(2):719 －728.

［4］ 初向陽，薛志強(qiáng)，張連斌，等.單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的初步報道［J］.中國肺癌雜志，2010，13(1):19－21.

［5］ Whitson BA，Andrade RS，Boetteher A，et al.Video － assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non － small cell lung cancer［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(6):1965 －1970.

［6］ Sugi K，Kaneda Y，Esato K.Video－assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long－term prognosis in patients with dimcal stage IA lung cancer［J］.World J Surg，2000，24(1):27 －30.