楊世揚 馬春峰

河南舞陽縣人民醫(yī)院普外科 舞陽 462400

膽囊結石主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石。常見于成年人，女性多見，男女之比1:2.60。隨年齡增長，性別差異減少，老年人男女發(fā)病率有增高趨勢，自然發(fā)病率約10%［1］。2007 -03—2013 -12，我們共行胃大部切除術患者246例，術后5年內(nèi)膽囊結石發(fā)病率15%(37/246)，均行膽囊切除術痊愈，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例患者中男11例，女26例;年齡28～76 歲，平均52.62 歲。均表現(xiàn)不同程度的右上腹部隱痛不適，進食油膩食物飲食后加重，伴右側肩背部酸脹，噯氣、惡心等。其中17例出現(xiàn)上腹部間斷隱痛，12例伴右側肩背部酸脹，8例伴右側后背部疼痛。15例出現(xiàn)間斷性右上腹部絞痛，陣發(fā)性加重，伴惡心、嘔吐、腹脹。原發(fā)病變:原發(fā)胃癌(賁門癌+遠端胃癌)96例。胃潰瘍54例，其中胃潰瘍并發(fā)穿孔5例。十二腸球部潰瘍96例，其中并發(fā)穿孔9例，并發(fā)幽門梗阻3例。手術方式:BiIIrothⅠ式手術159例，發(fā)生膽囊結石21例。BiIIrothⅡ式87例，發(fā)生膽囊結石16例。結石性質(zhì):膽固醇結石18例，膽色素結石9例，混合性結石10例。單發(fā)結石12例，多發(fā)結石19例，泥沙樣結石6例。

1.2 方法 (1)診斷:患者胃手術以前曾彩超檢查，未發(fā)現(xiàn)膽囊結石。術后5年內(nèi)出現(xiàn)不同程度右上腹部壓痛、反跳痛及右上腹肌緊張、MurPhy 征陽性。其中9例可捫及腫大膽囊。全部患者行彩超檢查顯示膽囊內(nèi)中等強度回聲光團，部分可移動，伴聲影，11例提示膽囊腫大、壁增厚、毛糙。(2)治療:1例給予腹腔鏡膽囊切除術，36例給予開腹膽囊切除術。

2 結果

246例中BiIIrothⅠ式手術159例，發(fā)生膽囊結石21例，發(fā)生率13%。BiIIrothⅡ式87例，發(fā)生膽囊結石16例，發(fā)生率18%。BiIIrothⅡ高于BiIIrothⅠ式膽囊結石發(fā)病率。

3 討論

文獻報道［2-3］，胃大部切除術后5年內(nèi)膽囊結石發(fā)病率為2.9%～3.1%。本組胃大部術后5年膽囊結石發(fā)病率為15%，明顯高于文獻報道和未做上消化道手術的自然人群(發(fā)病率10%)［4-6］。其中術后近4年發(fā)病率占總發(fā)病率的83%，為膽囊結石的發(fā)病高峰。

3.1 胃大部切除術后病人膽囊結石發(fā)病機制 (1)胃機械性排空障礙:胃大部切除術切除胃的2/3，殘胃容積減小，消化液分泌減少，攝食明顯減少，消化脂肪所需膽汁量減少，而肝臟合成膽汁量無明顯減少，膽汁生成量相對過剩，膽囊體積增大，膽汁濃縮，膽固醇濃度相對升高，呈飽和狀態(tài)析出，形成結石。(2)神經(jīng)因素:胃大部切除術中損傷迷走神經(jīng)肝膽支，膽囊、膽管平滑肌收縮功能降低，輸送膽汁的速度減慢。交感神經(jīng)支配Oddi 括約肌呈收縮狀態(tài)，膽汁排出障礙，膽囊內(nèi)膽汁存量增加，膽汁濃縮，膽固醇形成結石。此外，BiIIrothⅡ式胃大部切除術，胃和十二指腸被離斷，導致腸神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，引起Oddi 括約肌運動障礙，膽汁排出障礙，膽固醇析出形成結石。(3)膽汁的肝腸循環(huán)因素:胃腸道重建改變了胃腸道解剖及生理結構，腸管內(nèi)食糜較術前減少，影響膽汁的肝腸循環(huán)，腸管內(nèi)消化食糜剩余膽汁量增加，膽汁重吸收增加，升高了膽囊再貯存量，從而發(fā)生膽囊結石。(4)體液分泌因素:胃黏膜壁細胞、主細胞等大量減少，分泌的胃酸、胃蛋白酶下降，膽囊收縮素(CCK)等腸道激素減少，膽囊收縮功能受到抑制［7］。CCK 分泌受食物及胃酸對十二指腸刺激［8］，是膽囊收縮和Oddi 括約肌松弛的主要刺激因子。BiIIrothⅡ式或全胃切除術后，胃內(nèi)容物直接進入空腸，影響了CCK 的釋放，膽囊排空障礙，Oddi 括約肌痙攣，膽管內(nèi)壓增高，膽汁排空延遲，致膽汁淤滯、濃縮、膽鹽與膽固醇比例失衡，膽固醇析出，膽囊結石形成。(5)精神及其他因素 胃大部切除術后交感神經(jīng)興奮增強，機體代謝紊亂，免疫力下降。肥胖、高血糖、高血壓、高脂肪餐等因素均可導致高脂血癥。膽固醇是肝臟合成膽汁主要原料，合成量增多，析出，形成膽固醇結石。肥胖女性人群膽汁膽固醇含量高，女性雌激素作用，促進內(nèi)源性膽固醇合成，膽囊收縮力減弱，膽鹽肝腸循環(huán)減慢，膽汁中膽固醇析出，結石形成。(6)膽管逆行感染:胃黏膜壁細胞減少，氫離子分泌減少，胃酸抑制殺滅十二指腸內(nèi)細菌功能喪失或降低。細菌增多，膽色素、膽固醇析出，膽汁成分比例改變，黏度升高，沉淀發(fā)生，結石形成。十二指腸內(nèi)膽汁反流，細菌逆行感染機會增加［9］，膽管逆行感染幾率增多，誘發(fā)膽囊結石形成。(7)膽汁中瘦素:血清瘦素與膽囊結石具有顯著相關性［10］。①膽汁成分瘦素與膽囊粘膜受體結合，增加膽囊壁毛細血管中血小板聚集，血栓形成，毛細血管反應性痙攣，膽囊炎癥形成。②膽汁瘦素參與膽囊炎癥的修復過程，作用于成纖維細胞，易導致膽囊壁局部細小瘢痕組織形成，降低膽囊壁運動功能。同時導致周圍神經(jīng)組織細胞損傷，神經(jīng)傳導受阻，膽囊運動功能損傷。③瘦素可轉變膽汁中的成分，形成膽固醇過飽和膽汁。以上因素協(xié)同作用，促進膽囊結石形成［11］。

3.2 預防 胃大部切除術后，膽囊結石發(fā)生率以全胃切除最高，BiIIrothⅠ式最低［12］。胃大部切除術后膽囊結石的機制還不十分明確。為預防術后發(fā)生膽囊結石，需注意以下幾點:(1)胃大部切除同時行選擇性迷走神經(jīng)離斷術，保留肝膽支。(2)3～6個月行一次膽囊超聲檢查。曹永生等［13］統(tǒng)計胃大部切除術后6個月患者即可發(fā)生膽囊收縮功能下降，膽汁淤積，47 ﹪的患者膽囊壁增厚≥3 mm，引起膽囊結石的形成，③低脂飲食，酸類食物為主，酸類食物可提高內(nèi)源性膽囊收縮素分泌，增強膽囊收縮功能。④據(jù)膽囊B 超或彩超檢查可以服用清肝利膽藥物或膽酸藥物。

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