李翔

河南南石醫(yī)院燒傷整形外科 南陽 473000

頸胸部由于處于裸露部位，此部位燒傷在臨床上發(fā)病較高，尤以小兒最為常見。因為皮膚薄、暴露多等原因，頸胸部燒傷創(chuàng)面多較深，不易愈合，愈后多有瘢痕形成，部分伴嚴重瘢痕增生，直接影響外貌及頸部活動。尤其小兒因骨骼生長發(fā)育，對頸部活動造成障礙，嚴重者影響進食、語言、導致骨骼發(fā)育畸形，甚至對阻礙正常呼吸活動。傳統(tǒng)的游離植皮方法治療，外觀難以令人滿意，而且由于小兒后期功能鍛煉的不配合、身體的生長發(fā)育、皮片生長過緩及其早期的攣縮等因素，導致小兒后期需再次或多次手術治療，給患兒造成很大痛苦。采用皮膚擴張器治療，由于擴張皮瓣的組織特點，患兒術后的外觀及功能能取得較為滿意，并且擴張的皮膚能隨患兒骨骼的發(fā)育而延展生長。2007 -01—3013 -12 間，我們應用皮膚軟組織擴張器治療小兒頸胸部瘢痕畸形22例，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患兒中男15例，女7例;年齡5～9歲。均為燒傷后下頜區(qū)、頸胸部單或雙側片狀不規(guī)則瘢痕，伴頸部活動受限者19例。

1.2 手術方法 在頸闊肌淺面或深面、或胸部深筋膜下埋置圓柱形或腎形國產皮膚軟組織擴張器(單只擴張器容量為50～200 ml)，均為雙側，3例配合應用胸部擴張器。采用常規(guī)擴張，注水1 次/5 d，8周完成后，行二期手術修復。

2 結果

擴張器注水量與切除瘢痕的面積比例約為5～7:1，平均約為6:1。在擴張期間，3例出現(xiàn)并發(fā)癥(13.6%)。1例為擴張近7周后皮膚破潰感染、擴張器外露，給予及時二期手術處理。1例為前期注水后刀口裂開、擴張器外露，給予回抽囊內液體，切口重新縫合處理。擴張器注射閥扭轉1例，發(fā)生于注水擴張3周后，及時將注射閥改為外置，并繼續(xù)注水擴張，3例處理后均未明顯影響治療效果。本組皮瓣轉移后均全部成活，其中11例皮瓣尖端部分有水腫、滲液，換藥治愈后對功能無明顯影響。隨訪2年，外形及功能均得到改善，瘢痕較小，頸部活動無明顯受限，患兒家屬對術后外觀及功能基本滿意。

3 討論

因頸胸部瘢痕形態(tài)、范圍的多樣性，治療頸胸部瘢痕畸形的方法很多，且各有優(yōu)缺點?！癦”成形術簡單易行，但適用范圍窄。皮片移植常因皮片晚期收縮需重復多次手術，給予患兒身心帶來很大痛苦。一般皮瓣多不能提供足夠的面積。游離皮瓣對技術、設備要求高，且供瓣區(qū)創(chuàng)傷較大。應用擴張器治療可以最大程度的保證正常皮膚覆蓋創(chuàng)面，并可防止攣縮畸形的復發(fā)。

3.1 頸部皮膚擴張的特點及擴張效率 頸部皮膚彈性強，移動性大，皮下組織薄弱，基底無較硬的組織支撐，二期手術需重新形成正常頦頸角，故該部位的擴張效率在全身各部位中最低，以往文獻報道為5:1［1］，本組為5～7:1，平均約為6:1。

3.2 輔助擴張 鑒于頸部擴張效率偏低，我們對瘢痕面積較大者或伴有胸部瘢痕者采用輔助擴張的手段。在瘢痕邊緣頸胸部配合應用50～200 ml 大小的擴張器，對治療很有幫助。胸部皮膚血運、彈性、質地均佳，擴張效率高，旋轉或直接推進轉移均可，同時擴張后可以有效緩解頸部皮瓣的張力，有利于形成正常的頦頸角形態(tài)［2］。對于有廣泛瘢痕形成的患兒，可在胸部埋置較大的擴張器，利用胸部擴張皮瓣轉移修復頸部創(chuàng)面，但會增加頸胸部輔助切口，導致切口瘢痕較明顯。如供瓣區(qū)面積過大，需植皮覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)傷較大，需要取得患兒家屬理解。

3.3 并發(fā)癥的處理及其預防 頸部擴張器并發(fā)癥發(fā)生率較高，與該部位的解剖特點和頸部皮膚擴張?zhí)攸c有關。(1)如果擴張器外露，早期可試行回抽囊內液體，縫合裂口，愈合后繼續(xù)擴張。如在后期，應盡早及時安排二期皮瓣轉移修復手術。擴張器植入術切口縫合時行“柵欄式”縫合，可有效防止擴張器直接從切口外露［3］。注水時應根據擴張器表明皮膚的指壓充血反應和患者疼痛綜合調整決定每次注水量。如果注水1 h 后皮瓣顏色仍蒼白，應抽出部分液體。擴張器植入術中剝離腔隙時應根據擴張器大小設計，并略偏大，使擴張器在腔隙內能充分舒展，不折疊，無尖角。擴張皮膚區(qū)域應無破潰創(chuàng)面。注水擴張過程中囑患兒注意保護，防止擦傷或劃傷，并避免過度抓撓損傷擴張皮膚。(2)對擴張皮瓣感染者，可從外露出口處直接插多孔引流管，或微創(chuàng)切開皮膚置入多孔引流管，反復沖洗多次直至液體澄清為止［4］?；蚪涀⑸溟y向囊內注射敏感抗生素的措施，并做藥敏試驗、加強全身抗感染治療。如癥狀得以控制，則繼續(xù)完成治療，反之應盡早取出擴張器，待感染治愈3～6個月后重新埋置擴張器。預防措施;腔隙剝離層面正確、平整。手術操作及注水時嚴格無菌操作。取用質量合格的擴張器。術中止血徹底。術后引流有效、徹底。(3)頸部易于活動，血運豐富，血管較表淺，滲出較多。如有血腫形成或2 h 內鮮紅色血性引流液＞100 ml，應盡快給予手術清除血腫、止血處理，并放置通暢、有效的負壓引流管。預防措施:均勻、鈍性剝離腔隙，避免過多損傷組織，并注意保護頸外靜脈。充分止血，腔隙給予鹽水紗布填塞10～15 min后再次觀察有無出血點并止血，如有內窺鏡，可在內窺鏡下幫助止血。術后術區(qū)可給予適當加壓包扎固定，48 h 內應減少頸部活動，暫進流食或半流食，保持患者安靜，不要哭鬧，必要時可給予適量鎮(zhèn)靜劑。(4)如擴張器注射閥內置則有可能出現(xiàn)扭轉或翻轉，給注水帶來困難。一旦發(fā)生可改內置為外置注射閥。預防措施:擴張器注射閥埋置位置不宜選取在肌肉邊緣或頻繁活動區(qū)域。擴張器導管不宜過緊。術中埋置注射閥時，腔隙可用縫線固定兩針，能有效防止注射閥扭轉。⑸選用質量合格的產品，術中避免銳利物品損傷擴張器，注水時穿刺位置準確，避免誤傷注射閥與導管連接處，以預防擴張器滲漏。

3.4 手術的局限性 擴張器埋置時受到頸胸部正常皮膚形態(tài)、大小影響。擴張器大小的選擇不能盡如人意，提供的擴張皮膚大小也受到一定限制。因此次方法適用于修復輕、中度的頸胸部瘢痕、瘢痕范圍較局限、周圍有正常皮膚能夠合理埋置擴張器的患兒，或胸部有合適皮膚能夠提供輔助擴張的患兒。

本組22例患兒中皮瓣轉移后均全部成活，其中11例皮瓣尖端部分有水腫、滲液，為術中皮瓣過度牽拉、張力過大，或擴張皮瓣邊緣部分為殘余瘢痕組織所致。后期頸胸部外觀、形態(tài)及功能恢復較好，瘢痕不明顯。修復后的皮膚色澤、外觀較滿意，皮瓣質軟而薄，擴張的皮膚能隨患兒骨骼的發(fā)育而延展生長，所以此方法是修復小兒頸胸部燒傷后瘢痕畸形，改善頸部外觀及功能較為理想的一種手術選擇。

［1］魯開化，艾玉峰. 皮膚軟組織擴張術［M］. 北京:金盾出版社，1991:23.

［2］黃綠萍，吳念，周傳德，等.頸部皮膚軟組織擴張術治療頦、下頜區(qū)燒傷瘢痕［J］. 中華整形外科雜志，2002，18(4):247.

［3］李江，王標，賀忠文，等. 擴張囊外露并發(fā)癥的分型及綜合預防技術［J］.中華醫(yī)學美容雜志，2010，7(1):7 -9.

［4］郎育紅，陳存富，李江，等.皮膚擴張器埋置術后感染30例處理體會［J］.中國美容醫(yī)學，2008，17(5):635.