劉平

湖南桃江縣人民醫(yī)院神經外科 桃江 413400

中央區(qū)腦膜瘤是指位于中央溝附近壓迫中央前后回的顱內腦膜瘤［1］，不包括中央溝附近壓迫中央前后回的鐮旁和上矢狀竇旁腦膜瘤。如何在切除此區(qū)腫瘤的同時，保全重要結構的功能，是手術的重點和難點。本文對23例應用顯微外科技術手術治療的中央區(qū)腦膜瘤患者進行了臨床總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院神經外科2001 -01—2013 -10 間顯微手術治療的23例中央區(qū)腦膜瘤患者為研究對象，其中男10例，女13例;男女比例為1∶1.3。年齡12～72 歲，平均(43.87 ±9.8)歲。

1.2 臨床表現 以頭暈、局限性運動性癲癇和一側或單肢肌力減弱多見，還有視乳頭水腫、頭痛、嘔吐等。其中一側肢體輕癱2例，一側動眼神經麻痹4例，動眼、滑車神經麻痹2例。同側面部麻木1例，并伴三叉神經痛1例。一眼失明另一眼視力減退6例，單眼失明2例，單眼視力減退2例。癲癇發(fā)作4例，輕度尿崩2例，記憶力減退及輕度精神障礙2例。

1.3 影像學表現 23例患者均經CT 和MRI 檢查。腫瘤直徑2.5～7.5 cm，平均(5.1 ±0.98)cm，2例腫瘤直徑＜3 cm ，14例腫瘤直徑3～6 cm，7例腫瘤直徑＞6 cm 。3例腫瘤周圍未見水腫，3例腫瘤周邊水腫(水腫帶最大寬度＜1 cm)，7例腫瘤周圍明顯水腫(水腫帶最大寬度1～3 cm)，10例腫瘤周圍嚴重水腫(水腫帶最大寬度＞3 cm)。

1.4 手術方法 手術入路和骨瓣設計根據腫瘤的部位、大小、血供情況及矢狀竇是否受累而定。所有病例均采用顯微外科技術切除腫瘤。先放腦脊液，使顱內壓和腦張力下降。使用自動牽開器牽開腦組織，暴露瘤體。腫瘤較小者，先處理基底部以阻斷腫瘤的血供，再完整切除。瘤體較大時，應先在包膜內分塊切除，使腫瘤包膜充分塌陷，再將腫瘤包膜向瘤腔方向牽拉，向下和兩側分離與視神經、視交叉和頸內動脈等的粘連。一般情況下腫瘤與神經、血管及腦組織之間有一個蛛網膜間隙，分離腫瘤包膜時要在該間隙內進行。由于蛛網膜下腔有許多正常的小穿動脈，分離時應盡量減少雙極電凝的使用。吸引器的吸力應盡量減小，腫瘤基底予以切除并電灼，受腫瘤侵潤的顱骨與腦膜必要時予以一并切除。

2 結果

腫瘤切除程度按Simpson 分級標準［2］，23例患者中Simpson一級切除9例(39.1%)，其他14例(60.9%)。因為有顱骨侵蝕均為二級切除。其中15例(65.2%患者)腫瘤體積大及腫瘤周圍嚴重水腫術后出現對側不全偏癱或原有肌力減退加重。3例患者術后并發(fā)不需手術處理的顱內血腫，其中1例為遠隔部位的硬膜外血腫，2例患者并發(fā)顱內感染，3例發(fā)生下肢深靜脈血栓，1例發(fā)生肺栓塞死亡。15例出院時對側不全偏癱或單肢癱的患者中14例出院后得到3～26個月隨訪，平均8.46個月。14例中10例肌力恢復5 級，另4例癱瘓肢體肌力2～4 級，2例復發(fā)再次手術，其余未見腫瘤復發(fā)。

3 討論

按照腦膜瘤傳統(tǒng)的分類方法，中央區(qū)腦膜瘤是大腦凸面腦膜瘤的一種。本文通過對23例中央區(qū)腦膜瘤的治療，發(fā)現中央區(qū)腦膜瘤與其他大腦凸面腦膜瘤的臨床表現和手術并發(fā)癥存在明顯差異。即中央區(qū)腦膜瘤癲癇和肢體肌力減退的發(fā)生率明顯高于其他部位的大腦凸面腦膜瘤。中央區(qū)腦膜瘤術后運動障礙的發(fā)生率也明顯高于其他部位的大腦凸面腦膜瘤。手術切除皮質中央區(qū)腦膜瘤病死率高、致殘率高，常常腫瘤不能全切除［3-4］，腫瘤易復發(fā)。可知中央區(qū)腦膜瘤是一種特殊的大腦凸面腦膜瘤，其本身及手術易造成運動區(qū)皮層的損傷，明確中央區(qū)腦膜瘤的這一特性有益于手術方案的制定和判斷預后。

通過對23例中央區(qū)腦膜瘤的總結，發(fā)現高達65.2%的患者術后出現對側不全偏癱或原有肌力減退加重。盡管多數患者的運動障礙在出院時或出院后好轉或消失，但通過隨訪發(fā)現至少仍有4例患者留有永久性肢體不全癱的嚴重后遺癥。由于病例數較少，這類腦膜瘤術后永久性肢體癱瘓的確切發(fā)生率還不清楚，有待以后進一步研究。腦膜瘤的血供部分來自于頸內動脈的軟腦膜血管，在有軟腦膜供血的區(qū)域軟腦膜與瘤壁已融合為一體。分離這部分腫瘤只能通過軟腦膜下進行，會形成局部軟腦膜與腦皮層的剝離，造成局部皮層缺血性損傷，因而腫瘤切除造成的腦損傷是不可避免的。如這種損傷發(fā)生在運動區(qū)皮層，就可能出現術后肢體肌力減退。另腦膜瘤切除后出現的減壓性腦水腫也是造成術后肢體癱瘓的原因之一［5］。

分離腦膜瘤造成的腦組織損傷與腫瘤與腦組織粘連程度有關。粘連不緊密的區(qū)域可以做到軟腦膜外分離，一般不至于造成周圍腦組織的損傷，而粘連緊密的區(qū)域分離只能通過軟腦膜下進行，易于造成腦損傷。一般認為腫瘤越大、周圍水腫越嚴重、頸內動脈血供越豐富、腫瘤與腦組織粘連越緊密，通過軟腦膜下分離的區(qū)域相對較大［6］，分離造成腦組織損傷可能性越大。本組15例術后出現運動障礙患者腫瘤周圍嚴重水腫。有學者［7］認為腦膜瘤與腦組織粘連程度還與腫瘤的MR 信號及腫瘤周圍是否存在薄層的腦脊液信號帶有關，但尚存有爭議。故中央區(qū)腦膜瘤術前應進行充分影像學評價，進行功能區(qū)定位以判斷手術的難易程度和預后［8］。

總之，對皮質中央區(qū)的腦膜瘤，應當爭取早期手術治療，術前應充分研究其影像學資料，選擇適當的手術入路。應用顯微外科技術可最大限度地減少對皮層腦組織和血管的損傷。盡量爭取全切腫瘤，在提高全切除率的同時，又能減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生并避免手術死亡，使患者達到較滿意的生存質量。

［1］王忠誠. 神經外科學［M］. 武漢:湖北科學技術出版社，1998:463 -464.

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［3］郭志霖，丁美修，丁德武.鞍旁巨大腦膜瘤的手術治療［J］.中國臨床神經外科雜志，2004，9(1):11 -13.

［4］張忠，江濤，謝堅，等. 喚醒麻醉和術中功能定位切除語言區(qū)膠質瘤［J］.中華神經外科雜志，2007，23(9):643 -645.

［5］趙繼宗.神經外科手術精要與并發(fā)癥［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2004:107 -108.

［6］Takeguchi T，Miki H，Shimizu T，et al. Prediction of tumor -brain adhesion in intracranial meningiomas by MR imaging and DSA［J］.MRMS，2003，2(4):171 -179.

［7］Alvernia J，Sindou M. Preoperative neuroimaging findings as a predictor of the surgical plane of cleavage:prospective study of 100 consecutive cases of intracranial meningioma［J］. J Neurosurg，2004，100(3):422 -430.

［8］馬輝，黃偉，孫勝玉，等. 皮層功能制圖在語言功能區(qū)腦腫瘤手術治療中的應用［J］. 山東醫(yī)藥，2012，52(18):17 -18.