馬玉德

鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450000

腦積水是神經(jīng)外科較常見的疾病之一，主要表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔的病理性擴(kuò)大［1］。目前臨床常采取手術(shù)治療，其中腦室-腹腔分流術(shù)應(yīng)用廣泛、療效顯著，可有效降低患者顱內(nèi)壓力，縮小擴(kuò)張的腦室系統(tǒng)，減少患者病死率，但患術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中以顱內(nèi)感染最為常見，影響患者預(yù)后，成為導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因之一，若治療不當(dāng)甚至危及患者生命安全［2-3］。因此，探討腦室-腹腔分流術(shù)后患者并發(fā)顱內(nèi)感染的發(fā)生原因及防治措施已引起臨床的高度關(guān)注［4-5］。2008 -01—2013 -01，我科行腦積水腦室-腹腔分流術(shù)139例，現(xiàn)對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討術(shù)后顱內(nèi)感染及發(fā)生原的因和防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組139例患者中男82例，女47例;年齡4～68 歲，平均年齡(34.44 ±3.82)歲。先天性腦積水5例，繼發(fā)性腦積水122例(疾病類型:顱腦損傷84例，自發(fā)性腦出血28例，顱內(nèi)感染6例)，腦腫瘤術(shù)后4例。正常壓力性腦積水12例。主要表現(xiàn)為不同程度昏迷、頭痛、惡心、嘔吐、失語、視力障礙以及共濟(jì)失調(diào)、尿失禁和智力障礙等。影像學(xué)檢查:腦室擴(kuò)大，腦室指數(shù)≥0.3，有間質(zhì)性腦水腫，而正常壓力性腦積水均沒有間質(zhì)性腦水腫表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均行腦脊液(CSF)化驗(yàn)，確定腦脊液正常后選擇合適的分流管(普通、抗虹吸或可調(diào)壓分流管)。均于全身麻醉下行腦室-腹腔分流術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間為1～3 h，平均為1.5 h。其中119例選擇側(cè)腦室枕角穿刺，20例選擇腦室體后部穿刺，但是腦室管頭端放置在額角內(nèi)。手術(shù)開始前1 h 常規(guī)應(yīng)用易通過血腦屏障的抗生素(羅氏芬2 g)輸注預(yù)防顱內(nèi)感染，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用羅氏芬2 g，2 次/d，連續(xù)7 d。術(shù)中嚴(yán)格采取無菌操作原則，2009年1月以后我們采用以下3 條措施:術(shù)者均戴雙層手套，避免手套破損后手接觸分流管和手術(shù)區(qū)域的機(jī)會(huì)，手術(shù)在腹腔切口及開顱鉆孔完成后再打開分流管包裝，并泡入16 萬單位/500 ml 生理鹽水中。手術(shù)盡量排在該手術(shù)間的當(dāng)日手術(shù)第一臺(tái)，以避免其他手術(shù)引起的交叉感染機(jī)會(huì)?；颊呔@得3～6個(gè)月有效隨訪，隨訪率為100%，3個(gè)月后所有患者行腦部CT 檢查，判斷其術(shù)后恢復(fù)及顱內(nèi)感染情況。

1.3 顱內(nèi)感染判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后顱內(nèi)感染判斷標(biāo)準(zhǔn)［6］:(1)患者體溫持續(xù)升高(＞38. 5℃)，并伴有腦膜刺激征。(2)腦脊液(CSF)常規(guī)檢查顯示:外觀渾濁，白細(xì)胞數(shù)＞10 ×106/L。(3)CSF 涂片培養(yǎng)為陽性;(4)腦脊液生化檢查顯示:葡萄糖、氯化物降低。同時(shí)具備以上2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上指標(biāo)者則可診斷為術(shù)后顱內(nèi)感染。

2 結(jié)果

本組139例患者中共發(fā)生顱內(nèi)感染5例(3.6%)，其中4例為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的早期感染，3例發(fā)生在2009年1月以前的手術(shù)和1例發(fā)生在術(shù)中采取特別措施以后。1例是術(shù)后1個(gè)月后發(fā)生的晚期感染(由于患者自身營養(yǎng)不良，頭部皮膚破潰引起切口感染引起)，均無死亡病例，且患者確診后常規(guī)采用萬古霉素聯(lián)合第三代頭孢菌素(頭孢曲松或頭孢他定)治療。也可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，連續(xù)治療10～14 d，根據(jù)腦脊液檢查結(jié)果正常后停藥。皮膚感染者采取清創(chuàng)縫合，并加強(qiáng)支持治療。

3 討論

腦積水腦室-腹腔分流術(shù)是治療腦積水最常用的手術(shù)方式之一，其效果可定，操作簡單，可提高患者生活質(zhì)量，已廣泛應(yīng)用于各種腦積水的臨床治療［7-8］。但術(shù)后并發(fā)癥多，其中顱內(nèi)感染治療棘手，是導(dǎo)致分流術(shù)失敗的主要原因，若再手術(shù)則明顯提高患者病死率［9］。因此，對行腦積水腦室-腹腔分流術(shù)患者術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并采取及時(shí)、有效地防治措施具有十分重要的臨床意義。

術(shù)后顱內(nèi)感染可分為早期感染(1個(gè)月內(nèi))和晚期感染(1個(gè)月后)，早期感染一般與手術(shù)有關(guān)，包括:(1)術(shù)前準(zhǔn)備不充分、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。(2)術(shù)中分流裝置消毒不嚴(yán)或暴露時(shí)間過長致使其發(fā)生污染。(3)術(shù)后因護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致皮膚抓傷而出現(xiàn)傷口感染。晚期感染是在圍手術(shù)期準(zhǔn)備過程中準(zhǔn)備不足或患者自身原因引起，主要包括:(1)因患者原有顱內(nèi)不明顯炎癥或腹腔內(nèi)炎癥未完全控制逆行導(dǎo)致感染［10-11］。(2)患者營養(yǎng)狀況較差，又加之長期臥床，其機(jī)體抵抗力明顯降低等使其抗感染能力下降所致。(3)部分患者皮膚較薄、年齡較小或分流管固定不佳等因各種原因?qū)е路至鞴苁軌骸⒛Σ粱蛲饴秾?dǎo)致感染發(fā)生。本組使用腦積水腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水的過程中，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間及手術(shù)條件，對癥使用抗菌素等藥物，術(shù)后共發(fā)生顱內(nèi)感染5例。我們針對患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的發(fā)生原因，臨床采取預(yù)見性的防治措施，即:(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，保證術(shù)前感染病灶均治愈。(2)做好術(shù)前準(zhǔn)備，充分、大范圍清潔皮膚，并避免皮膚受損。加強(qiáng)患者營養(yǎng)及基礎(chǔ)疾病和原發(fā)疾病的治療，以增強(qiáng)患者抗感染能力和耐受力。術(shù)前排除腹腔炎癥，有效控制腹腔感染，以避免其逆行顱內(nèi)發(fā)生感染。(3)手術(shù)中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，提高手術(shù)技巧，定位準(zhǔn)確，避免多次穿刺，縮短手術(shù)時(shí)間和分流管的暴露時(shí)間。而嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作是預(yù)防手術(shù)感染的關(guān)鍵［12-13］。術(shù)中可戴雙手套，避免手套破損意外而導(dǎo)致的手接觸分流管和手術(shù)區(qū)域的機(jī)會(huì)。分流管使用前仔細(xì)檢查包裝完整，確保無菌，先把腹腔及顱骨打開后再打開分流管包裝，并將分流管泡入16 萬單位/500 ml 生理鹽水中。手術(shù)盡量排在該手術(shù)間的當(dāng)日手術(shù)第一臺(tái)，以避免其他手術(shù)引起的交叉感染機(jī)會(huì)。(4)一旦發(fā)生顱內(nèi)感染應(yīng)立即給予積極、有效的救治。選擇可通過血腦屏障的抗生素，可聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，也可根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗菌素。有皮膚感染者要積極處理皮膚創(chuàng)面，增加機(jī)體抵抗力。病情嚴(yán)重者可以拔出分流管［14-15］，待感染控制后重新做腦室腹腔引流術(shù)。因此，探討腦積水腦室-分流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的原因，以為臨床預(yù)防和治療提供理論依據(jù)，對改善患者預(yù)后、提高其生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

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