孫宇 袁從華 吳良發(fā)△ 潘耀華 王經(jīng)發(fā) 王海偉 厲進(jìn)輝 惠曉偉

1)江蘇灌南縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 灌南 222500 2)上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科 上海200120

頭部一側(cè)著力導(dǎo)致顱骨骨折伴或不伴硬膜外血腫，對(duì)沖部位出現(xiàn)腦挫傷、硬膜下血腫病例，在行一側(cè)顱內(nèi)血腫清除和/或去骨瓣減壓后，容易發(fā)生對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦挫傷病灶擴(kuò)大等情況，有的需再次手術(shù)治療。筆者分析我科2010－01—2014－01間24例受傷機(jī)制為對(duì)沖傷與沖擊傷的顱腦外傷患者需再次開顱手術(shù)的病例資料，探討其可能的發(fā)生機(jī)制及有效的診斷和處理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者受傷機(jī)制均為對(duì)沖傷與沖擊傷顱腦創(chuàng)傷，在行開顱術(shù)后再次手術(shù)24例。男性18例，女性6例;年齡24～66歲，平均48.3歲。均有明確的頭部外傷史，均為一側(cè)頭部著力導(dǎo)致直接損傷與對(duì)側(cè)發(fā)生對(duì)沖傷。致傷原因:高處墜落傷3例，交通事故傷15例，自行跌傷6例。入院后瞳孔檢查:雙側(cè)瞳孔散大3例，一側(cè)瞳孔散大10例，瞳孔無(wú)變化11例。其中11例瞳孔無(wú)變化者，1例在準(zhǔn)備開顱手術(shù)過(guò)程中一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，4例入院后觀察中瞳孔散大。傷后行首次頭顱CT檢查，均于傷后3 h內(nèi)完成。患者術(shù)前GCS評(píng)分:3～5分11例，6～8分9例，9～12分4例。著力部位:一側(cè)顳頂部15例，一側(cè)枕部6例，一側(cè)顳頂部及另一側(cè)顳枕部2例，一側(cè)額部1例。入院后首次頭顱CT表現(xiàn):直接受力側(cè)顱骨骨折合并對(duì)側(cè)硬膜下血腫、腦挫傷12例。直接受力側(cè)顱骨骨折合并同側(cè)硬膜下血腫、腦挫傷2例，其中首次頭顱CT提示直接受力側(cè)無(wú)骨折，術(shù)中證實(shí)為顱縫分離骨折1例。直接受力側(cè)顱骨骨折伴同側(cè)硬膜外血腫，對(duì)沖側(cè)硬膜下血腫、腦挫傷9例。直接受力側(cè)顱骨骨折合并同側(cè)及對(duì)沖側(cè)硬膜下血腫、腦挫傷1例。

1.2 處理方法 (1)第一次開顱手術(shù):先行開直接受力側(cè)16例。先開對(duì)沖側(cè)8例。骨瓣選擇:采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣［1］8例，采用經(jīng)額顳頂枕超大骨瓣［2］8例，采用顳頂瓣8例。開顱術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，考慮術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或腦挫傷灶擴(kuò)大等情況，立即翻轉(zhuǎn)頭部探查對(duì)側(cè)13例。術(shù)后觀察期間術(shù)區(qū)骨窗張力增高，GCS評(píng)分下降，對(duì)側(cè)瞳孔散大，出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀，經(jīng)CT檢查提示對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或腦挫傷灶擴(kuò)大11例。(2)再次開顱手術(shù)，直接受力側(cè)8例，對(duì)沖側(cè)16例。骨瓣選擇:采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣11例，采用經(jīng)額顳頂枕超大骨瓣3例，采用顳頂瓣6例，采用額瓣3例，采用枕部旁正中直切口1例。

2 結(jié)果

再次開顱術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)判定預(yù)后，恢復(fù)良好12例(50%)，重殘2例，植物生存2例，死亡8例(33%)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 頭部一側(cè)著力導(dǎo)致顱骨骨折，對(duì)沖部位出現(xiàn)腦挫傷、硬膜下血腫病例中，再次開顱可能發(fā)生機(jī)制主要有:(1)壓力填塞效應(yīng)說(shuō)［3－4］:術(shù)前因顱內(nèi)血腫及腦腫脹等因素，形成了壓力填塞效應(yīng)，對(duì)術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)腦挫傷灶、顱內(nèi)血腫形成壓迫作用。當(dāng)顱內(nèi)血腫清除后，使顱內(nèi)壓明顯下降，壓力填塞效應(yīng)消失，術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)出現(xiàn)新的腦挫裂傷或原來(lái)腦挫裂傷灶擴(kuò)大，故形成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。張東亮［5］認(rèn)為，手術(shù)后清除血腫，占位效應(yīng)消失，腦組織向相反方向移動(dòng)，受傷腦組織內(nèi)小動(dòng)脈和腦外橋靜脈受到牽拉，引起血管破裂出血，形成遲發(fā)性血腫。Flint等［6］研究發(fā)現(xiàn)，去骨瓣手術(shù)后出現(xiàn)新的或原挫傷增大的機(jī)率為58%。(2)硬腦膜移動(dòng)剝離說(shuō):姚新紅等［7］認(rèn)為，去除骨瓣時(shí)，顱內(nèi)外壓力差驟然增加，術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)腦組織與硬腦膜一同移向骨窗側(cè)，硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離，形成硬膜外血腫。

3.2 處理對(duì)策 (1)對(duì)于受傷機(jī)制為沖擊傷與對(duì)沖傷病例，術(shù)者對(duì)可能再次開顱情況要有預(yù)見性，向患方交代以上可能出現(xiàn)的情況與處理方案，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。(2)行一側(cè)開顱術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，如系先開沖擊側(cè)，對(duì)沖側(cè)術(shù)前CT提示腦挫傷、硬膜下血腫情況，需注意可能發(fā)生對(duì)沖側(cè)出現(xiàn)腦挫傷灶擴(kuò)大、硬膜下血腫增多等情況。如系先開對(duì)沖側(cè)，術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)有顱骨骨折，排除彌漫性腦組織腫脹因素引起，考慮腦膨出引起對(duì)側(cè)遲發(fā)性硬膜外血腫。我們?cè)趯?duì)比之前的研究［8］和現(xiàn)在的病例，認(rèn)為如無(wú)術(shù)中移動(dòng)CT條件的醫(yī)院，應(yīng)該果斷翻轉(zhuǎn)頭部，探查對(duì)側(cè)。強(qiáng)行關(guān)顱再?gòu)?fù)查CT，將延長(zhǎng)腦干受壓迫時(shí)間，影響患者預(yù)后。如患者的狀態(tài)不允許搬動(dòng)，而明確著力部位顱骨骨折存在，則可行探查性手術(shù)［9］。(3)關(guān)于術(shù)后復(fù)查 CT時(shí)間，梁玉敏等［10］認(rèn)為，進(jìn)展性硬膜外血腫(TPEDH)，多數(shù)為對(duì)沖部位硬膜下血腫(SDH)或/和腦內(nèi)血腫術(shù)后發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT，一方面可以檢測(cè)手術(shù)效果，便于與患者家屬進(jìn)行溝通。另一方面，如發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，可以為制定下一步治療方案提供依據(jù)。術(shù)后3～6 h、12 h、24 h動(dòng)態(tài)復(fù)查CT，了解顱內(nèi)情況有利于盡早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫，便于盡早干預(yù)，改善患者預(yù)后。(4)臨床表現(xiàn)多樣化，術(shù)后意識(shí)狀態(tài)無(wú)好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后，再次惡化，GCS評(píng)分下降，術(shù)區(qū)骨窗壓力升高，考慮對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或原腦挫傷灶擴(kuò)大，需及時(shí)復(fù)查CT明確病因盡早干預(yù)，部分不典型病例于常規(guī)CT檢查后發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)顱內(nèi)有占位效應(yīng)，以術(shù)后12 h以內(nèi)發(fā)生者多見。

顱腦對(duì)沖傷與沖擊傷，在開顱術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究患者的受傷機(jī)制，分析影像學(xué)資料，及時(shí)診斷并處理對(duì)側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及腦挫裂傷灶擴(kuò)大，能提高其治愈率，減少死殘率，改善患者預(yù)后。

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