廖彬 王關(guān)芬 王華 王芳

（四川省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都610041）

原發(fā)性氣管腫瘤相對(duì)于呼吸道其他部位的腫瘤發(fā)病率低。成人原發(fā)性氣管腫瘤多為惡性，而兒童多為良性。當(dāng)氣管內(nèi)出現(xiàn)腫瘤時(shí)，呼吸通道變窄、縮小，易發(fā)生呼吸功能障礙，嚴(yán)重者危及生命。主要癥狀是阻礙通氣所產(chǎn)生的呼吸系統(tǒng)癥狀：如刺激性干咳、咳血、吸氣性呼吸困難等，根治性切除與氣管重建是治療氣管腫瘤的最好方法。由于手術(shù)部位的特殊性，所以圍術(shù)期護(hù)理難度較大。我院于2013年3月收治1例氣管腫瘤病人，經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男，44歲。因“活動(dòng)后呼吸困難一年余”于2013年3月25 日入院。一年前，病員無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，并伴有咳嗽，無咯血、聲嘶、飲水嗆咳，無吞咽困難、胸悶胸痛等，在多家醫(yī)院按“氣管炎”、“支氣管哮喘”治療后效果不佳。于2013年1月16日再次到第三軍醫(yī)大就診，纖支鏡檢查示：聲門下氣管被菜花樣新生物完全阻塞?！皻夤軆?nèi)腫瘤”診斷明確。于2013年4月2日在局麻下行氣管切開，插管全麻下行甲狀腺部分切除、氣管及腫瘤切除、氣管重建術(shù)。術(shù)畢，全麻未醒，帶鼻氣管插管入ICU，術(shù)后取曲頸臥位。病員痰多，呈黃白色粘痰，經(jīng)文丘里加溫濕化吸氧，適時(shí)吸痰，未感明顯呼吸困難。床旁胸片示：右下肺炎癥。予以抗炎、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥等治療，病員術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。病理檢查為氣管腺癌。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于病員對(duì)疾病和手術(shù)缺乏基本的認(rèn)識(shí)，加上活動(dòng)后呼吸困難，導(dǎo)致精神高度緊張，故要向病員解釋病情，給予病員心理上的疏導(dǎo)和安慰，講解術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼感及擔(dān)憂，同時(shí)增強(qiáng)其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感。為減少病員對(duì)環(huán)境的陌生感，術(shù)前一天護(hù)士帶病員進(jìn)監(jiān)護(hù)室熟悉環(huán)境及其術(shù)后的床位，避免對(duì)環(huán)境陌生而出現(xiàn)緊張。

2.1.2 呼吸道護(hù)理 指導(dǎo)病員進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，有助于改善呼吸功能狀況。進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練、排痰訓(xùn)練，幫助病員建立有效呼吸型態(tài)。當(dāng)病員深呼吸時(shí)，兩手按壓胸廓兩側(cè)，用腹部力量進(jìn)行咳嗽，每日4 次，每次15min，以適應(yīng)術(shù)后早期咯痰的需要，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。由于氣管切除術(shù)后要采取曲頸臥位，這種特殊體位更加重了咳痰的困難，因此，術(shù)前教會(huì)病員咳痰方法尤為重要。方法：讓病員取坐位或半坐臥位，頸部前屈15°～30°，做深呼吸，然后收腹、張口，進(jìn)行咳嗽，一次吸氣后咳嗽兩聲，第一聲咳嗽松動(dòng)痰液，第二聲咳嗽便使痰液運(yùn)行至上呼吸道，稍伸舌、張口使聲門開放，以利于排出氣體和痰液。如病員一次不能掌握有效咳嗽的方法，再次做示范動(dòng)作，直至病員學(xué)會(huì)為止。同時(shí)囑病員咳嗽時(shí)，頸部不能隨意轉(zhuǎn)動(dòng)。

2.1.3 體位護(hù)理 向病員講明頭低頸前屈位的必要性，使其理解和配合，并指導(dǎo)病員學(xué)會(huì)在該體位進(jìn)行有效的咳嗽、深呼吸、吃飯、床上大小便、變換體位等，以便術(shù)后盡快適應(yīng)?？蓪⒉T置于半臥位，頸部墊枕，幫助頭部低下頸前屈形成30°，在雙腳與床尾欄之間墊硬物，以防病員下滑，并指導(dǎo)病員交替取左右側(cè)臥位。就是在和別人交流時(shí)，只能目光轉(zhuǎn)動(dòng)，頭部不能轉(zhuǎn)動(dòng)。以免陌生的聲音引起反射性的抬頭或是轉(zhuǎn)頭而使吻合口損傷。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征觀察 病員術(shù)后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室，給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、氧飽和度，使氧飽和度保持在96%以上，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻的表現(xiàn)，并積極處理。

2.2.2 體位護(hù)理 體位護(hù)理是氣管手術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，體位正確與否關(guān)系著手術(shù)的成敗，氣管腫瘤切除病員都要保持曲頸臥位。曲頸臥位可使環(huán)狀軟骨接近于胸骨切跡，以致胸段氣管大幅度縮短，可以減輕手術(shù)后吻合口的張力，如果張力過大，會(huì)影響吻合口愈合，嚴(yán)重者可造成吻合口崩裂。全麻未清醒病員，取高枕臥位，及時(shí)吸盡分泌物，避免口內(nèi)分泌物或嘔吐物誤吸入氣管；全麻清醒后，取曲頸半臥位，以利呼吸和引流；同時(shí)指導(dǎo)病員在改變臥位、起身和咳嗽時(shí)，可用手固定頸部，以減少震動(dòng)。

2.2.3 鼻氣管插管呼吸道的管理

2.2.3.1 氣管插管的固定 質(zhì)地柔軟的氣管插管，用綢子膠布固定，防止移位或脫出。隨時(shí)查看氣管插管外露刻度，并記錄。同時(shí)，用約束帶束縛雙手，防止病員初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部。

2.2.3.2 保持氣管導(dǎo)管通暢 手術(shù)后氣管連續(xù)性被破壞，纖毛運(yùn)動(dòng)節(jié)律改變；游離氣管致迷走神經(jīng)部分切斷，氣管、支氣管張力降低，小氣道萎陷；術(shù)中插管操作刺激致氣道黏膜水腫；術(shù)中不可避免地有少許滲出、出血流入肺內(nèi)；切口疼痛致咳嗽無力；體位固定使咳嗽困難等，均可致呼吸道分泌物增加而排出不暢。病員不能有效咳嗽，極易出現(xiàn)呼吸道分泌物潴留，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸功能衰竭等并發(fā)癥，因此，保持呼吸道通暢非常關(guān)鍵。護(hù)理人員要及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時(shí)注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開。吸痰管與吸氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1／2，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15s。特別要注意的是，在為病員吸痰時(shí)，負(fù)壓的管道與吸痰管連接要緊密，以免發(fā)生吸痰時(shí)誤將吸痰管留入氣管導(dǎo)管內(nèi)，給病員增加痛苦。

2.2.3.3 保持氣道內(nèi)濕潤(rùn) 正常時(shí)鼻、咽腔、呼吸道對(duì)吸入氣體有加溫和濕化作用。人工氣道，包括氣管插管和氣管切開，均失去了上呼吸道的加溫濕化作用［1］，長(zhǎng)期吸入干燥的醫(yī)療氧氣，也容易造成病員氣道分泌物黏稠，痰液不易咳出，從而加重呼吸道堵塞，造成肺部感染。趙秀云等［2］研究表明，在37 ℃時(shí)氣道內(nèi)的濕度為100%，即44mg／L，才能維持呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)的正常生理功能。臨床上，通過對(duì)吸入氧氣的持續(xù)加溫濕化，可以有效地減少病員氣道水分丟失，有利于氣道分泌物排除，從而保證氣道通暢。我院采用的文丘里和一次性濕化裝置，為病員氣道給予很好的濕化作用。文丘里空氧混合閥，是指根據(jù)氣體的射流原理和粘附作用，氧氣通過特制的噴射管，被激發(fā)成高速將周圍空氣圈入而形成高流量的稀釋氧混合氣流，氧濃度取決于源氧與混入空氣的流量比例［3］。由于經(jīng)過文丘里閥混合的氣流，流速高達(dá)甚至超過40L／min，大于病人吸氣的峰流速，所以需要指出的是，該混合氣體的流量與混合后的氧濃度有關(guān)，氧含量越高，氣體流量越?。煌瑫r(shí)，也與氧源的壓力有關(guān)，要保證足夠的混合氣流，需要確認(rèn)從氧源出來的氣流壓力沒有衰減。在這類高流量供氣系統(tǒng)中，病人完全不需要吸入周圍的空氣，就可以獲得穩(wěn)定濃度的氧氣供給。經(jīng)過文丘里閥混合產(chǎn)生的高流量混合氣流，進(jìn)入呼吸濕化罐，在加溫濕化器的監(jiān)控下，對(duì)其進(jìn)行加溫加濕。既保證了恒定氧濃度，又可提供較大流量溫濕化的空氧混合氣，從而減少患者刺激性咳嗽，能夠明顯增加患者的舒適度，改善患者痰液的排出，減少肺部感染的機(jī)率。

2.2.4 飲食護(hù)理 病員術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)中安置胃管，術(shù)后通過胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后7d拔出胃管，經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)食物。

2.2.5 健康指導(dǎo) 向病員及家屬解釋手術(shù)后避免抬頭的重要性。雖然頸部切口愈合好，但是氣管愈合后，組織抗張力達(dá)100%。因此，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)只能平視，限制頸部過多活動(dòng)，可逐步增加伸展轉(zhuǎn)動(dòng)程度，但避免仰頭及劇烈運(yùn)動(dòng)，睡覺時(shí)墊雙枕，頭部抬高15°。術(shù)后3 個(gè)月后可逐漸仰頭，防止呼吸道感染，出現(xiàn)不適及時(shí)就診復(fù)查。

氣管腫瘤的發(fā)病率較低，氣管手術(shù)也比較少見，手術(shù)部位的特殊性造成圍術(shù)期護(hù)理的難度加大。氣管腫瘤手術(shù)后的體位護(hù)理至關(guān)重要，病員術(shù)后采取曲頸體位，此體位給病員帶來很大的痛苦與不適，故術(shù)前應(yīng)取得病員的配合，以減少術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。使用文丘里濕化裝置，能更好地對(duì)氣道起到濕化作用，減少病員刺激性咳嗽，能夠明顯增加病員的舒適度，改善病員痰液的排出，減少肺部感染的機(jī)率。

［1］ 石美玉.人工氣道濕化方法的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（7）：539-540.

［2］ 趙秀云，史秀寧，于振萍，等.減輕氣道吸痰對(duì)動(dòng)物呼吸道黏膜損傷的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（1）：87-90.

［3］ 錢元誠(chéng).呼吸治療的基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：217.