顓孫海紅 段莉 馬桂云 雷慧

（1.承德醫(yī)學院護理學院，河北 承德067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北 承德067000）

近年來，對護患糾紛、醫(yī)院暴力事件報道不斷增多，護患關系日益緊張，嚴重程度不斷加劇，引起了全社會的廣泛關注和強烈反響。雖然眾多學者已經提出了一些行之有效的措施來改善這種局面，但是收效甚微，護患關系緊張愈演愈烈。國內外學者在護患關系影響因素的研究方面，從護士、患者、社會及國家政策等方面提出了許多行之有效的見解，但尚缺乏對護士自身因素的深入剖析。護士作為影響護患關系的主要方面，在整個護理活動中始終處于主導地位，護士的態(tài)度和行為對護患關系的建立與發(fā)展通常起決定性或主導作用［1］。本文將就護士在護患關系緊張中的自身因素進行分析，為加強護理隊伍建設，預防或減少護患矛盾的發(fā)生提供有價值的參考資料。

1 護患關系及護患關系緊張的相關概念

1.1 護患關系的概念 由于理解差異，不同學者對護患關系做出了不同的詮釋。目前，比較權威、概括比較全面的是李小妹［2］提出的，即護患關系（Nursepatient relationship）是指護患雙方在相互尊重并接受彼此民族文化差異的基礎上，在相互學習和促進的過程中形成的一種特殊的人際關系。它有廣義和狹義之分，廣義上指護理人員在圍繞患者治療和護理的過程中所形成的各種人際關系，包括護理人員與患者及其家屬、陪護人、監(jiān)護人的關系；狹義上則是指護理人員與患者之間在特定環(huán)境及時間段內相互形成的一種特殊的人際關系。

1.2 護患關系緊張的相關概念面對不可遏制的

護患關系緊張局面，有學者將護患關系緊張定義為：以護理人員為主體的人群與以病人為中心的人群之間的矛盾，是護理人員為病人服務過程中產生的［3］。對護患關系緊張的描述，部分學者在研究中以“護患沖突”、“護患矛盾”、“護患糾紛”等短語表述。史瑞芬［4］認為，護患沖突即護患交往發(fā)生障礙，像人際關系沖突在人際交往過程中經常會出現的問題一樣，護患關系沖突也常出現在護患交往的過程中，是影響護患關系健康發(fā)展的一種客觀狀態(tài)。護患矛盾是指在臨床診療過程中主要由護理人員與患者及其家屬發(fā)生的各種矛盾，是醫(yī)患糾紛中的一種重要形式和特殊類型［5］。由于患者及其家屬與醫(yī)療單位雙方對護理過程中發(fā)生的不良后果及其產生的原因認識不一致而向司法機關或衛(wèi)生行政部門提出控告所引起的糾紛稱為護患糾紛［6］。由此可見，無論是“護患沖突”、“護患矛盾”還是“護患糾紛”，均是護患關系緊張的具體表現形式。

2 護患關系的現狀研究

2.1 護患關系總形勢及發(fā)展趨勢嚴峻 近年來，盡管國家、社會、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在改善護患關系方面做出了積極的努力，但護患關系仍然存在很多不和諧的方面，護患糾紛層出不窮，護理暴力事件頻繁發(fā)生。2001年，國際護士會（ICN）指出，護士可能受到的暴力比其他行業(yè)多3 倍。Nachreiner NM 和Merecz D 等［7-8］的調查顯示，醫(yī)療環(huán)境中有13.2%及38.8%的護士曾分別遭受過身體、心理暴力，且呈日趨增長的趨勢，護患緊張關系愈演愈烈。Kwok RP［9］對香港護士的調查表明，76%的護士遭受過工作場所暴力，其中辱罵、威脅、身體攻擊的發(fā)生率分別為73%、45%、18%。2009年，我國學者王位瓊［10］對廣州市5家三級甲等醫(yī)院的237 名急診科護士進行調查后發(fā)現，暴力的發(fā)生率升高至80.2%，其中辱罵、威脅、身體攻擊的發(fā)生率分別高達77.6%、62.0%、22.3%。2013年的最新調查證實［11］，護患關系緊張的現狀仍存在，有39.2%的護士、18.1%的病人認為護患關系緊張，36.8%的護士和12.0%的病人認為護患關系有不斷惡化的趨勢。由此可見，護理人員遭受工作場所暴力事件的發(fā)生率逐年上升，護患關系緊張問題仍較突出并不斷惡化，亟待解決。

2.2 護患關系緊張造成的消極影響護患關系緊張造成的消極影響主要表現在：（1）護患關系緊張導致護士職業(yè)滿意度下降：護患糾紛頻發(fā)直接導致護理人員的職業(yè)滿意度下降，影響護理人員參與工作的積極性及創(chuàng)造性的發(fā)揮。有調查表明［12］，護患關系緊張是導致護理人員離職或轉崗的一個重要因素，護患關系緊張組的護士中54.8%～77.7%的有離職傾向；（2）護患關系緊張導致護士心理健康水平下降：國外資料顯示［13-14］，中國城市醫(yī)院護士中抑郁癥狀現患率比亞洲其他國家如日本和韓國的人群現患率高出近2 倍；比美國護士高出28.7%，而護患關系緊張是其重要誘發(fā)因素之一。高玉琴［1］對遼寧省4 個城市（本溪、鞍山、遼陽、阜新）7個市級醫(yī)院護士調查顯示，對護患關系不滿意程度高的護士中85.2%的出現抑郁癥狀，這與Preckel D 等［15］的研究一致；（3）護患關系緊張導致護理質量下降：一方面，護患關系緊張使患者對護理人員缺乏信任，不愿配合護士工作，患者的疾病治療受到一定的阻礙；另一方面，不良的護患關系加重了患者的心理負擔，影響患者的情緒和疾病康復，更有甚者導致護患雙方矛盾惡化產生嚴重的護患糾紛。

3 護患關系的測評工具研究

3.1 國外研究工具澳大利亞學者Ku等［16］以臨床一線護士（精神科護士和普通科室護士）為研究對象編制了護理關系量表，共包括34個條目，照顧／支持的方法、護理滿意度、專制的態(tài)度、消極性4個維度。以內分泌科護士為調查對象，顯示各維度的Cronbach’sα系數分別為0.91，0.75，0.65，0.78；以精神科護士為研究對象，顯示各維度的Cronbach’sα系數分別為0.91，0.75，0.73，0.85，即該量表具有較好的內部一致性信度。但該量表僅從護士角度對護患關系緊張進行考量，未以患者為研究對象來測評護患關系的現狀，后續(xù)研究可在進一步擴大樣本量的基礎上予以完善。

日本學者岡谷惠子［17］以患者為研究對象編制了護患關系信任度量表，對護患關系進行定量分析。該量表共41項，包括對知識和技術的確信、一貫性、尊重、安心感、對未來的信心5個維度。

3.2 國內研究工具國內學者多采用日本岡谷惠子編制的護患關系信任度量表或者自編問卷來測評護患關系，缺乏本土化、信效度較好、可推廣的測量工具。就岡谷惠子的護患關系信任度量表，我國學者黃哲梅［18］對其進行了信效度分析，得出總量表的折半信度系數及Cronbach’sα系數分別為0.85，0.89，有較好的信度；41個條目分別與其所屬維度的相關系數均在0.5～0.8（P＜0.05），可以作為研究護患關系的評價工具。但主成分分析經最大方差旋轉后，僅產生一貫性、尊重、對知識和技術的確信及安心感4個公因子，原作者設想維度“對未來的信心”其特征根小于1。因此，量表的結構還可在考慮中國醫(yī)院本土化背景的前提下進一步予以完善。

4 護患關系緊張中護士自身因素的研究

4.1 護理人員數量不足護士人力資源的充足是保證護理服務質量、和諧護患關系的最基本保障。按照國家衛(wèi)生部要求，到2010年臨床護士與床位比應達到0.4∶1的標準。然而，目前我國絕大多數醫(yī)院未能達到此標準，無論是絕對或相對數量均不足，護理人員嚴重短缺［19］。在國外，盡管各種措施各有強調點，但共同的主題是：改善病人的護理服務質量，需要更多受過高等教育的護理人員，以及為病人提供較好的治療環(huán)境［20］。護理人力資源嚴重不足，護士只能完成最基本的醫(yī)療護理操作，其他服務功能則大打折扣，制約著護理事業(yè)的發(fā)展，也是護患矛盾形成的最重要、最直接的因素。

4.2 理論知識缺乏及專業(yè)技能生疏護理是一個高危險性行業(yè)，掌握著患者的生命安全，作為從事護理的專業(yè)人員，扎實的理論知識和熟練的專業(yè)技能顯得尤為重要。在患者看來護士的專業(yè)技能是最重要的護理照顧行為之一，嫻熟的技術是取得患者信任，建立和維持良好護患關系的重要環(huán)節(jié)。但伴隨護理隊伍年輕化，護理人員整體上在知識和技能方面還很欠缺，需要進一步加強。隋樹杰［21］在調查中證實，護患糾紛的發(fā)生60.2%的與護士技術有一定關系。

4.3 護患溝通不暢在臨床護理工作中，有許多醫(yī)療糾紛的發(fā)生與護患溝通障礙有著直接或間接的關系。重視與加強和患者的溝通是建立良好的護患關系的基礎，有效的溝通對患者的康復可起到事半功倍的作用。隋樹杰等［21］對176名在職護士的調查顯示，89.2%的護士因溝通不良而發(fā)生過護患糾紛或小摩擦。針對這種情況，提高護士的溝通技能水平已成為當前迫切需要解決的問題。4.4 服務意識不強及態(tài)度冷漠 隨著“以患者為中心”護理服務理念的推行，以及護理行業(yè)作為一門服務型行業(yè)，護士服務態(tài)度的好壞直接關系病人對護士的“第一印象”，是影響護患關系的主要原因。王玉梅［3］對36例護患關系緊張的案例進行原因分析，得出護患關系緊張的首位影響因素為服務態(tài)度有11例，占30.6%。

4.5 法律意識淡薄隨著法律知識的普及，患者法律意識及維權意識不斷提高，護患關系正朝著法制化的趨勢發(fā)展。Denise M F［22］指出，在國外有執(zhí)照的護士有責任熟知本國的護士實施法案條例，只有符合執(zhí)照的基本要求，護士才能對自己的行為負法律責任。而對我國57名護理管理人員關于《醫(yī)療事故處理辦法》和《中華人民共和國護士管理辦法》知曉率的調查顯示［23］，有84.2%的護理管理人員在管理工作中感到明顯缺乏法律知識，遇有法律糾紛不知如何處理。護理人員法律意識淡薄是引起護患糾紛的一個重要原因，從而影響良好護患關系的建立。

4.6 護士性格的影響根據臨床觀察和一些學者的研究，發(fā)現絕大多數患者不喜歡沉默寡言、性格過于內向的護士，而樂觀、開朗、活潑、豁達的護士則容易取得病人的好感，這與Laine C 的觀點一致，即穩(wěn)定情緒的個體的人際交往態(tài)度更積極［24］。由此可見，護士良好的性格有助于取得患者的信任，良好的個性品質是建立良好護患關系的根本途徑。

綜上所述，當前護患關系仍不容樂觀，護患關系緊張現狀有不斷惡化的趨勢。護理暴力事件的頻繁發(fā)生，對護士和患者造成了生理及心理等不同程度的消極影響。盡管在護患關系問題上，諸多學者做了大量的調查與研究，但仔細分析，仍有許多領域有待進一步探討和完善。首先，在測量工具方面，國內對護患關系的研究多采用日本岡谷惠子編制的護患關系信任度量表或自編問卷，尚缺少本土化的、信效度較好的、可大范圍推廣使用的量表，所以編制適合我國護理人員和患者使用的護患關系評價量表是當前迫切需要解決的問題。其次，現有的研究中對護患關系緊張的表現形式及界定標準極少提及，需要進一步深入研究。第三，在護士自身影響因素研究方面，局限于單一因素的影響，缺少對護士自身多因素協同作用的研究，并且在新的時代背景下尚有新的影響因素等著我們去挖掘。

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