竹 嬰 楊術蘭 付雪梅

重慶三峽醫(yī)院平湖分院醫(yī)療業(yè)務辦，重慶 404000

隨著經(jīng)濟和科技的迅猛發(fā)展，社會競爭日益激烈，給人們生理、心理均造成較重負擔，精神障礙問題頻發(fā)。護理作為患者治療的關鍵環(huán)節(jié)， 在整個醫(yī)療過程中占有重要地位。 精神科患者由于其特殊性，更提高了對護理的要求，其中安全是精神科病房管理的最重要問題[1]。

護理安全是指在護理實施的全過程中， 患者不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、 機體結構或功能上的損壞、障礙、缺陷或死亡[2]。由于受精神癥狀的支配，精神病患者常出現(xiàn)異常行為，如走失、打人毀物、自傷甚至自殺等，護理工作稍有疏忽即可能導致嚴重后果，發(fā)生護理差錯事故，引發(fā)護理糾紛[3]。在實際臨床工作中，護士與患者接觸、交流最多，另外由于護理工作較繁忙瑣碎，容易導致差錯發(fā)生，甚至有時無法避免發(fā)生差錯。另外，隨著社會的發(fā)展及新聞媒體的普及，關于醫(yī)院的負面報道較多，醫(yī)患關系矛盾突出，患者及家屬的自我保護意識加強，并且隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施，醫(yī)療護理糾紛發(fā)生率呈明顯上升趨勢[4]。如何避免差錯事故發(fā)生，保證護理安全，一直是護理管理者所關心的問題。 本文通過對重慶三峽醫(yī)院平湖分院（以下簡稱“我院”）精神科護理不安全因素進行調(diào)查，并查閱相關文獻，分析原因，探討相應對策，以期為精神科護理質(zhì)量的提高提供參考，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010 年3 月～2014 年3 月于我院精神科治療的患者10513 例護理安全情況，所有患者診斷均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3 版（CCMD-3）標準，其中發(fā)生護理不安全事件63 例。

1.2 方法

對我院精神科發(fā)生的護理不安全因素進行統(tǒng)計，采用自編調(diào)查問卷， 將護理不安全因素分為五部分，包括社會因素、管理體制、護理人員因素、患者因素及設施建設及環(huán)境。 采用EPI DATA 雙錄入法，并導入Excel 進行統(tǒng)計，計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用例數(shù)及率值表示。

2 結果

2.1 社會因素

我院精神科護理不安全因素中社會因素包括社會認知及偏見和社會保障機制不健全， 分別占26.98%和19.05%。 見表1。

2.2 管理體制

管理體制不健全易引發(fā)護理不安全事件， 其中，包括人力資源缺乏，占49.21%；質(zhì)量監(jiān)控不到位，占36.51%；管理模式落后，占22.22%。 見表1。

2.3 護理人員因素

護理人員因素是引發(fā)護理不安全事件的主要原因，其中心理因素所占比例最高，達66.67%；其次為護士自我保護意識缺乏，占53.97%；第三為護患溝通不暢，占42.86%；其他因素，如業(yè)務水平低、責任心缺乏、護理文書欠規(guī)范所占比例相對較低。 見表1。

2.4 患者因素

患者因素是引發(fā)護理不安全事件的另一主要原因，其中患病本身疾病因素占首位，為57.14%；其次為患者家屬不遵醫(yī)行為占34.92%。 見表1。

2.5 設施建設及環(huán)境

11.11%的精神科護理不安全事件是由設施建設及環(huán)境因素導致的。 見表1。

3 討論

安全作為精神科病房管理最關鍵的問題，是衡量醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量的重要指標，同時它也關系到患者及醫(yī)護人員的人身安全[5]。 有效的安全管理不但能保護患者以及醫(yī)護人員的生命財產(chǎn)安全，還能最大限度地避免醫(yī)療糾紛。精神科護士由于護理對象的特殊性，患者病情變化的復雜性，往往不可預測意外情況的發(fā)生，精神科護理安全問題既有因技術水平和設備條件所限或經(jīng)驗不足而導致的技術性安全問題，也有因各種不當護理或非適宜環(huán)境引起的非技術性安全問題[6]。 同時，由于護理對象的特殊性，患者病情變化較復雜，往往不可預測意外情況的發(fā)生，醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療事故發(fā)生的可能性較大。精神科護理安全管理具復雜性、高風險性的特征。因此，評估精神科住院患者的護理不安全因素， 并制定持續(xù)改進措施，是值得精神科護理管理者研究的重要課題，也可以最大限度地保障患者安全。

表1 我院精神科護理不安全因素情況統(tǒng)計（n=63）

3.1 社會因素

3.1.1 社會認知及偏見 精神病患者往往難以控制自己，產(chǎn)生過激行為，不被常人所理解，容易受到歧視[7]。而精神科護理人員由于其面對人群的特殊性，也常常得不到理解和尊重，導致其壓力較大。 精神病人是特殊人群，其缺乏主訴和自知力，而家屬往往由于對患者病情的擔心， 及對精神科臨床護理人員工流程作、環(huán)境和工作艱辛不了解，往往容易產(chǎn)生急躁、易怒情緒，導致護患糾紛。 一般我院精神科的1 個夜班護士需要負責五六十例一級護理患者的生活起居，并觀察其癥狀變化及藥物反應，要解決患者出現(xiàn)的各種護理問題，使護士產(chǎn)生巨大壓力。 而有些患者家屬對該情況并不理解，常常主觀地認為患者入院后，醫(yī)院就應對其所有問題負責。 有研究調(diào)查顯示，有約86%的家屬認為精神病患者住院期間發(fā)生的不良行為， 如自傷、自殺等，醫(yī)院應負全部責任[8]。本研究顯示，26.98%的精神科護理不安全事件由社會認知及偏見所導致。

3.1.2 社會保障機制不健全 我國現(xiàn)行的醫(yī)療行業(yè)政策，決定了經(jīng)濟效益在醫(yī)院中的重要地位，其直接關系醫(yī)院生存及發(fā)展， 由此導致部分醫(yī)療行為失當，如濫檢查、大處方等，使百姓看病難、看病貴的問題日益突出[9]。 另外，由于媒體的負面報道，嚴重損害了醫(yī)院在人們心中的形象，使患者和家屬對醫(yī)院、醫(yī)療不信任、不合作甚至產(chǎn)生敵意情緒，容易引發(fā)護患糾紛，導致護理不安全事件。

3.2 管理體制

3.2.1 人力資源缺乏 由于精神科工作的特殊性質(zhì)，使護士承受較大壓力，風險大且夜班頻繁。 加之社會對精神科的偏見及“重醫(yī)輕護”思想的影響，導致護士離隊現(xiàn)象嚴重，人員漸漸流失。 據(jù)報道，2005 年上海市護士流失率為12.8%[10]。由于護士人力資源緊張，工作量大時容易造成注意力分散，導致護理差錯，特別是8 h 工作時間以外的節(jié)假日， 當值護士少， 工作任務重，往往會產(chǎn)生顧頭不顧尾的情況，增加了護理不安全事件的發(fā)生率。 本研究顯示，由于人力資源缺乏導致的護理不安全事件發(fā)生率高達49.21%， 提示其是導致護理不安全事件的重要危險因素，護理管理者應引起重視。

3.2.2 質(zhì)量監(jiān)控不到位 本顯示， 管理制度不完善、質(zhì)量監(jiān)控不到位是導致護理不安全事件的危險因素之一， 其在所有護理不安全事件中占比達36.51%。 其中，未普及現(xiàn)代化信息管理系統(tǒng)，管理規(guī)章制度形式化、 可操作性差等問題均可導致護理不安全事件，造成不安全結果。

3.2.3 管理模式落后 目前，我國大部分精神病醫(yī)院采用的是封閉式管理模式， 這種形式具有其自身的特點。優(yōu)點為可以給有嚴重精神障礙的患者提供更系統(tǒng)的觀察和治療，從而保證社會和家庭安定[11]。 同時，這種管理模式也有歸屬性較差的缺點，常使患者感到生活單調(diào)、乏味、無聊、無所事事，想盡早離開住院環(huán)境，從而導致不良事件的發(fā)生。

3.3 護理人員因素

3.3.1 心理因素 由于護理工作本身具有高壓力、高責任、高風險的特點，加之精神疾病護理的特殊性，使精神科護士承受著更大的專業(yè)心理壓力。另外，隨著《醫(yī)療事故處理條例》的頒布，醫(yī)院對護士的管理和要求日趨嚴格，護士長期承受高度精神壓力，對其心理健康造成了極大威脅。 任顯峰等[12]采用SCL-90 量表調(diào)查精神科護士心理健康情況，結果顯示，精神科護士各項因子分均高于國內(nèi)常模，陽性項目數(shù)為28.82%，陽性檢出率達26.04%，多項癥狀均在10%以上，提示精神科護士心理健康問題突出。 本研究調(diào)查結果顯示，護理人員心理因素是導致護理不良事件發(fā)生率最高的因素，提示護理管理者應重視護士，特別是精神科護士的心理健康，從而保障醫(yī)療活動的安全、順利進行，減少差錯發(fā)生。

3.3.2 自我保護意識缺乏 醫(yī)院不重視護理安全意識宣傳及教育，護士缺乏自我保護意識。 一方面體現(xiàn)在未保管好精神科藥品、 麻醉藥品和其他醫(yī)用物品；另一方面體現(xiàn)在對患者進行治療、護理措施時未能及時履行告知義務，忽視了患者的知情同意權，導致告知不全或達不到效果，而發(fā)生意外時以已告知或患者不能理解為理由推卸責任，引發(fā)糾紛[13]。

3.3.3 護患溝通不暢 隨著社會的進步，對護理質(zhì)量提出了更高的要求。 患者追求的是享受性醫(yī)療服務，應換位思考，把自己置于消費者位置，提倡實行微笑、溫馨服務。 但實際工作中由于業(yè)務繁忙，往往忽視了與患者的溝通， 常出現(xiàn)精神科護士對患者言語冷淡、行為不當或過失的情況，引起患者特別是一些精神癥狀較重患者的不滿，容易導致不安全事件。除此之外，部分護理人員缺乏溝通技巧，對患者及家屬的提問回答往往簡單、生硬，易引起患者及家屬的不滿，導致投訴事件的發(fā)生。在治療過程中，護理工作的順利開展，依賴于患者的配合，而若護患溝通不順暢，或患者不愿與護士溝通，均會給醫(yī)療護理工作帶來困難，容易導致護理不安全事件的發(fā)生。

3.3.4 業(yè)務水平低 精神科護理學是一門研究對精神患者實施特殊護理的科學[14]，其既有一般性又有特殊性，要求護士掌握一定的護理技巧，并且隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，及時更新自己的知識，要有一定的自學能力。但實際工作中，有個別護士存在僥幸心理，專業(yè)思想不牢固，技術水平低或不熟練，不認真鉆研專業(yè)技術，違反技術操作規(guī)程等，導致操作失誤而發(fā)生護理差錯和事故。如精神科護士未能掌握患者的保護性約束、電休克術護理及“三防”護理等技術。

3.3.5 責任心缺乏 精神科護理任務繁重，除了一般護理常規(guī)工作外，護理人員還要照顧患者的日常生活起居，有時為了盡快完成工作，護士?？赡芪凑J真執(zhí)行“三查七對一注意”原則，容易引起護理糾紛，如低年資護士未能及時辨認新入院病人容貌，僅僅依賴患者的回答，導致將張三的藥發(fā)給李四服用[15]。 由于精神病患者自身原因，往往具有行為障礙、缺乏主訴、自知力差、無法正確認識自己的疾病等特點，因此，常出現(xiàn)對治療和護理的抗拒行為。 在實行護理時，如觀察患者病情不仔細，不能及時發(fā)現(xiàn)異常征兆，而僅機械地執(zhí)行醫(yī)囑，對各項護理操作規(guī)范和規(guī)章制度不嚴格認真地執(zhí)行，病情記錄不詳細，擅離崗位，崗上睡覺或離崗串崗，均可能導致差錯事故的發(fā)生。

3.3.6 護理文書欠規(guī)范 護理記錄作為客觀資料保存于病歷中作為法律依據(jù)， 但有些護士法律意識淡漠，不重視護理文書書寫， 主要表現(xiàn)為文書記錄不及時，甚至憑感覺、想象記錄，內(nèi)容不詳細；護理記錄與醫(yī)療記錄不吻合，或者千篇一律，不能反映患者特有表現(xiàn)；對患者病情的描述不準確，用詞模棱兩可；未使用規(guī)范醫(yī)學術語或語法錯誤；護理文書書寫不規(guī)范，字跡潦草，影響記錄效果。

3.4 患者因素

3.4.1 患病本身 精神病患者在被害妄想、幻聽、幻視、被控制感、罪惡感等病態(tài)思維的支配下，容易出現(xiàn)出走、傷人或毀物甚至自殺等行為。 有研究報道，32.3%的精神分裂癥患者有自殺觀念[16]。 Philipa 等[17]研究報道， 精神分裂癥者自殺率占自殺死亡總人數(shù)的8.3%。急性期精神患者大多自知力弱， 對所患病持否認態(tài)度，不安心住院，不配合住院治療，易出逃，甚至出現(xiàn)激惹及抵抗， 威脅他人安全或采用極端手段尋求解脫。康復期精神病人，由于思念親人、惦記工作或家務等顧慮，不能安心治療，往往討好工作人員希望出院，或者趁外出活動時逃走， 嚴重者可產(chǎn)生自卑心理，導致自殘、自殺現(xiàn)象。 另外，體位性低血壓、錐體外系反應等抗精神病藥的不良反應也可導致患者意外事件發(fā)生。 在精神科患者的治療護理工作中，隨時可能出現(xiàn)意外事件，應引起重視。

3.4.2 患者家屬不遵醫(yī)行為 患者家屬往往由于缺乏精神衛(wèi)生相關知識，對護理人員的告知不重視、不遵守，不能保證患者服藥依從性，或借探視之機將患者私自帶回家，使某些護理常規(guī)工作無法進行；還有部分患者因經(jīng)濟困難或其他原因不愿接受治療，致使護理工作無法正常進行，而出現(xiàn)不遵醫(yī)行為，這些都可能成為不安全隱患。 部分患者家屬無視探視制度，在探視期間由于怕患者或發(fā)脾氣， 而滿足其不合理要求，給予適當或不安全物品，如現(xiàn)金、打火機等，留下安全隱患。 除此之外，由于患者家屬對醫(yī)療相關知識了解較少，往往不能坦然接受醫(yī)療護理結局，期望值過高，患者家屬求醫(yī)心切，常期望疾病短時間即可根治。 而一些病情反復發(fā)作、依從性差或治療不敏感的患者，家屬往往認為是醫(yī)生或者護士的錯，表現(xiàn)在語言和肢體上的沖突， 肆意謾罵甚至毆打醫(yī)護人員，造成醫(yī)療環(huán)境混亂、不安全。 部分精神病人可能由于治療效果不理想而喪失信心，導致自殺等嚴重后果。

3.5 設施建設及環(huán)境件的限制

由于經(jīng)費不足等原因，醫(yī)院門窗設施不牢固或年久失修， 不能應付有強烈外逃愿望患者的毀物行為，容易發(fā)生逃跑事故， 且精神病人外逃現(xiàn)象一直存在。醫(yī)院相關配套設施不合理，如存在地面滑、缺乏扶手、廁所浴室臺階高、室內(nèi)有裸露的電線、插座等危險因素，留有安全隱患[18]。 醫(yī)療設施較陳舊，未設有專門的監(jiān)護病室，且距離心腦電圖、B 超室、放射科較遠，患者出現(xiàn)病變或意外時不能迅速展開搶救工作，進行相關檢查時距離較長，路上不安全，容易發(fā)生意外。工娛療環(huán)境存在一定的不安全因素。目前精神病醫(yī)院的工娛療環(huán)境條件普遍較差，如有些醫(yī)院的工療項目有包括種花、種菜、喂豬、大掃除及其他手工等，活動均為開放性，存在一定安全隱患。

4 建議

4.1 加強監(jiān)督管理，完善護理安全體系

護理不安全因素管理應抓好關鍵點，即應抓住那些容易出問題或有可能影響全局工作的環(huán)節(jié)。護理管理層應善于發(fā)現(xiàn)和處理這些關鍵問題，并進行重點干預。妥善處理關鍵問題對護理質(zhì)量的評價與控制作用顯著，其也是衡量醫(yī)院整體水平的重要方面。 醫(yī)院護理安全方面的問題要有針對的解決，結合醫(yī)院實際情況，制訂相關干預措施，規(guī)范護理工作過程的各個環(huán)節(jié)行為。建議成立質(zhì)量控制領導小組，核心為護理部、各科護士長及高級技術人員，大家各司其職，明確分工，進行定期檢查，并采取召開會議的形式，討論存在的問題，尋找解決辦法，并及時糾正[19]。 應切實做到護理質(zhì)量有人抓，有人管。對檢查中發(fā)現(xiàn)的違紀、違規(guī)等現(xiàn)象，視其情節(jié)輕重給予護士相應的處罰。 每天晨晚間護理時均應認真檢查、核對，特別是危險品，入院新人及外出患者應重點檢查，防止將危險品帶入病房。

4.2 加強護理人員專業(yè)技能培訓及法律知識學習

精神科護理是一項專業(yè)性較強的護理，精神科護士除了掌握“三嚴”和“三基”外，還應具備相應的專業(yè)知識和熟練的護理技術，并能夠自如運用在臨床工作中。 另外，精神科護理人員還應有良好心理素質(zhì)和規(guī)范的行為準則，如良好的醫(yī)德、健康的身心、慎獨精神、敏銳的觀察力和心理護理能力，應做到尊重患者、遵守相關規(guī)章制度。 護理安全與法律法規(guī)密切相關，護理缺陷或糾紛往往是由于護理人員法制觀念淡薄而導致的。 因此，護理管理者應重視組織護理人員進行相關知識的學習，如《醫(yī)院護理工作管理制度》、《護理差錯制定標準及處理方法》及與護理安全管理有關文件等，使其重視護理文書的書寫，真正理解護理文書的維權意義和舉證作用[20]。 另外，還可聘請法律顧問采用上課的方式對護士進行法制教育，增強其法律意識。

4.3 合理配置人力資源，減輕工作負荷

4.3.1 創(chuàng)造良好的工作環(huán)境 護理不安全事件由多種原因?qū)е卤狙芯匡@示，護士不良心理因素是其中不可忽視的重要原因。 若護士注意力不集中、情緒波動大或?qū)颊邞B(tài)度差，如冷淡、粗暴、發(fā)脾氣，均可造成患者身心不安全感，引起不安全事件，導致護患糾紛。而精神科護理人員較高的心理壓力往往是由護理工作的特殊性及高風險性造成的。 因此，護理管理者應了解關心護士的心理狀態(tài)，減輕或消除壓力源，培養(yǎng)護士大度、公正、開朗、樂觀、耐心、果斷的品質(zhì)。同時，應盡可能給護士創(chuàng)造一個平靜的、舒適的、寬松的工作環(huán)境，讓其有歸屬感和心理支持。 精神科護士個人應注意克服個性中的弱點及心理障礙，保持良好的身心健康狀態(tài)。

4.3.2 合理安排人力資源，改革排班模式 應根據(jù)床護比合理配置護理人員，利用好現(xiàn)有的人力資源。 排班模式的改革應以適應患者需要為目的。護理管理者的主要工作任務就是搞好各種協(xié)調(diào)，創(chuàng)造良好的工作氛圍和環(huán)境，使組織成員能夠充分發(fā)揮才智，最終用盡可能少的投入實現(xiàn)預期目標。由于精神科護理工作的特殊性質(zhì)，更要求護理管理者能夠根據(jù)每個護士的實際情況和工作能力，合理安排工作。根據(jù)護士性格、體力、資歷不同進行排班，盡量做到互補。應加強高風險時段，如節(jié)假日、夜班等的管理，保證工作的連續(xù)性和安全性。 根據(jù)實際情況機動的調(diào)整人員，靈活安排班次，做到崗崗有人。 任務重時，可考慮增加輔助班次，避免因人員少、任務重而增加護理不安全事件發(fā)生的可能性

4.4 重視安全教育，提升自我保護意識

護理管理者應注重安全管理， 加強安全宣教，要求夜班護士應仔細檢查各個方面，尤其是廁所等容易忽略的地方，保證環(huán)境安全。監(jiān)控設施應充分利用，對重點患者尤其是“三防”患者做到重點監(jiān)管[21]。 應該讓護士意識到安全管理不僅是管理者的責任，更是每一名醫(yī)護人員的責任，其直接關系到醫(yī)護工作者的生命安全，讓護理人員轉(zhuǎn)變觀念從被動接受護理安全管理檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X維護安全。 安全教育不應講空話大話，而應圍繞如何有效保護患者和醫(yī)護人員的生命安全展開，即時總結不安全因素并分析原因，從而提升護理人員的參與感，調(diào)動護理人員的積極性，使護理安全工作得到落實，并且應常抓不懈。

綜上所述，由于精神科護理的特殊性及護理人員自身知識、技能的不足，護理不安全事件時有發(fā)生。安全管理對精神科護理來說是一項長期而艱巨的任務。護理管理者應重視精神科護理的不安全事件，及時分析原因，提出對策，減少護理缺陷的發(fā)生率。這是一項值得護理管理者不斷探索和研究的課題，具有重要的現(xiàn)實意義。

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