許 莉 周 雁 林惠華 袁 嫕 袁亮婧 楊慶國 王 庚

北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035

頸神經(jīng)通路（cervical nerves pathway，CNP）指頸深叢神經(jīng)穿出椎前筋膜后在胸鎖乳突肌深層逐漸分支并向頸淺叢移行的區(qū)域， 頸神經(jīng)通路阻滯（cervical nerves pathway block） 也稱為頸中間叢阻滯（intermediate cervical plexus block）[1-2]。 研究表明，對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和口腔頜面手術(shù)，行頸神經(jīng)通路阻滯和頸淺叢阻滯麻醉效果和鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[3-5]。甲狀腺手術(shù)術(shù)后疼痛多為中重度疼痛，術(shù)后平均視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）為69 mm[6]，在使用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛的情況下，仍有70%的患者VAS 大于40 mm[7]。研究表明，甲狀腺術(shù)后約90%的患者需要阿片類藥物鎮(zhèn)痛[6]。 復(fù)合雙側(cè)頸淺叢阻滯可減輕甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)術(shù)后早期疼痛程度及術(shù)后早期鎮(zhèn)痛藥物的需要量[8-11]。 但雙側(cè)頸神經(jīng)通路阻滯對甲狀腺手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果仍待評價。本研究的目的是比較超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)通路阻滯和頸淺叢阻滯對全麻下行甲狀腺切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機、對照、雙盲的試驗方法，選擇18～65 歲、ASA Ⅰ～Ⅱ級、全麻下行擇期甲狀腺手術(shù)的患者42 例，按隨機數(shù)字表分為兩組，頸神經(jīng)通路阻滯組（P 組）和頸淺叢阻滯組（S 組）。 術(shù)后隨訪由專人完成，參與試驗的患者和隨訪者均對分組不知情。 所有患者均簽署麻醉知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)包括患者對試驗方法不理解或拒絕試驗、對羅哌卡因或阿片類藥物過敏、術(shù)前24 h 內(nèi)應(yīng)用過疼痛治療藥物、合并呼吸功能不全、膈神經(jīng)麻痹或喉返神經(jīng)麻痹。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均無術(shù)前用藥。人室后開放上肢靜脈，監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳濃度（PetCO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。所有患者均依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管后接通麻醉機行機械通氣，維持PetCO235～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉平穩(wěn)后，P 組行超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)通路阻滯，S 組行超聲引導(dǎo)下頸淺叢阻滯。 手術(shù)于阻滯完成30 min后開始。 術(shù)中以微量泵持續(xù)輸注丙泊酚維持BIS 值40～60；按需間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松；若BP及HR 波動大于基礎(chǔ)值20%則間斷給予芬太尼以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。

1.2.2 頸神經(jīng)通路阻滯方法 患者頭略偏向一側(cè)，于頸根部以橫斷位放置一50 mm 的高頻線陣探頭[12L，7～13 MHz，LOGIQe，通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司，無錫，中國]，掃描深度為3～4 cm，聚焦位置2～3 cm。尋找到C7橫突后， 向頭側(cè)滑動探頭， 依次尋找到C4橫突及C4神經(jīng)根[12]。 于胸鎖乳突肌深面，頸深筋膜淺層與椎前筋膜之間尋找頸神經(jīng)通路（圖1）。 以50 mm長，20G 短斜面針（Stimuplex，B.Braun Melsungen AG，Germany），在超聲引導(dǎo)下以平面外技術(shù)進針，確認(rèn)針尖位于頸筋膜淺層與椎前筋膜之間的頸神經(jīng)通路內(nèi)，回抽無血后注射0.4%羅哌卡因20 mL， 可見藥液于頸神經(jīng)通路內(nèi)擴散（圖2）。 之后將患者頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以同樣的方法進行對側(cè)頸神經(jīng)通路阻滯。

圖1 頸淺叢及頸神經(jīng)通路

圖2 頸神經(jīng)通路阻滯

1.2.3 頸淺叢阻滯方法 患者頭偏向一側(cè)，以前述方法找到頸4（C4）橫突及C4神經(jīng)根。從淺層至深層依次辨識胸鎖乳突肌及頸深筋膜淺層（圖1）。 以50 mm 長，20G 短斜面針， 在超聲引導(dǎo)下以平面外技術(shù)進針，確認(rèn)針尖位于胸鎖乳突肌淺層、頸淺筋膜與頸深筋膜淺層之間，回抽無血后注射0.4%羅哌卡因20 mL，可見藥液于頸深筋膜淺層表面擴散（圖3）。 之后將患者頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以同樣的方法進行對側(cè)頸淺叢阻滯。

圖3 頸淺叢阻滯

1.2.4 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）方法 術(shù)后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，背景量為0，PCA 一次劑量為舒芬太尼0.05 μg/kg，鎖定時間為15 min。同時靜脈給予氟比洛芬酯100 mg，bid，鎮(zhèn)痛。 當(dāng)VAS 評分＞4 分時，肌注杜冷丁50 mg 作為鎮(zhèn)痛補救。

1.3 觀察指標(biāo)

切皮前后BP 及HR 變化，術(shù)中芬太尼用量，術(shù)后拔管時間，恢復(fù)室停留時間，術(shù)后1、4、8、12、24、48 h時靜息及運動（吞咽動作）VAS 評分（0=不痛，10=嚴(yán)重的不可想象的疼痛），首次PCA 按壓時間，術(shù)后0～12 h、12～24 h、24～36 h、36～48 h 舒芬太尼使用量。

觀察鎮(zhèn)痛相關(guān)副作用和不良反應(yīng)，包括：術(shù)后鎮(zhèn)靜程度 （采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分法評估：1 分為不安靜、煩躁；2 分為安靜合作；3 分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)， 可喚醒；5 分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6 分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒）；術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生情況；術(shù)后呼吸困難、聲嘶的發(fā)生情況。 當(dāng)患者主訴惡心或嘔吐時， 給予靜脈注射4 mg 的昂丹司瓊。 如出現(xiàn)呼吸困難，立即吸氧，同時以床旁胸片檢查膈肌運動幅度，并由兩名有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生判斷是否需要氣管插管。如出現(xiàn)聲嘶，則請耳鼻喉科醫(yī)師檢查聲帶活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。 研究的主要觀察指標(biāo)為術(shù)后VAS 評分。 假定VAS 評分相差2 為具有臨床顯著意義， 按α=0.05，β=0.2 計算出每組需21 例患者。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的計量資料用M（Q）表示。對符合正態(tài)分布的計量資料，以成組設(shè)計資料的t檢驗進行組間比較； 對非正態(tài)分布的計量資料，以Wilcoxon's 秩和檢驗進行組間比較。 計數(shù)資料用原始數(shù)據(jù)及頻數(shù)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher's 精確檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

總計42 例患者進入本研究， 所有患者均按研究設(shè)計完成研究觀察。兩組患者性別、年齡、身高、體重、ASA 分級及手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）（表1）。

2.2 兩組主要觀察指標(biāo)比較

切皮前后SBP、DBP 及HR 變化、術(shù)中芬太尼用量、拔管時間、恢復(fù)室停留時間、首次覓求舒芬太尼時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后0～12 h 兩組均未使用舒芬太尼， 術(shù)后12～24 h、24～36 h 及36～48 h舒芬太尼使用量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）（表2）。 術(shù)后1、4、8、12 h 運動VAS 評分P 組低于S 組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。 術(shù)后1、4、8、12、24、36、48 h 靜息VAS 評分及24、48 h 運動VAS 評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）（圖4）。兩組均未使用補救性鎮(zhèn)痛措施。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組主要觀察指標(biāo)比較

圖4 兩組靜息及運動VAS 評分比較

2.3 不良反應(yīng)和并發(fā)癥

所有患者頸部超聲解剖結(jié)構(gòu)清晰可見（圖1～3）。頸神經(jīng)通路阻滯及頸淺叢阻滯均操作順利，無阻滯相關(guān)并發(fā)癥（出血血腫、局麻藥毒性反應(yīng)、硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、全脊麻等）發(fā)生。兩組均無呼吸困難和聲嘶的發(fā)生，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生（P 組4 例，S 組1例）、P 組和S 組鎮(zhèn)靜評分[（2.2±0.4）、（2.0±0.2）分]比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.342、0.140）。

3 討論

頸淺叢阻滯可阻斷頸部前外側(cè)的全部皮神經(jīng)，阻斷頸部手術(shù)切皮時傷害性刺激的傳入， 可有效運用于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、 甲狀腺手術(shù)、 甲狀旁腺手術(shù)、口腔頜面手術(shù)及頸間盤手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[3-5,10-11]。本研究中， 兩組切皮前后SBP、DBP 及HR 變化均無統(tǒng)計學(xué)差異， 術(shù)后1、4、8、12、24、36、48 h 靜息VAS評分兩組無明顯差異， 說明頸神經(jīng)通路阻滯與頸淺叢阻滯有類似的皮神經(jīng)阻滯效果。 兩組患者首次覓求舒芬太尼時間均在阻滯后約22 h， 且兩組無統(tǒng)計學(xué)差異， 表明同樣劑量同樣濃度的頸淺叢阻滯與頸神經(jīng)通路阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間相近， 選擇0.4%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為22 h。 這與既往文獻報道的研究結(jié)果類似[8-9]。

Pandit 等[13]的解剖學(xué)研究結(jié)果認(rèn)為，頸淺叢阻滯時，藥物僅在皮下頸深筋膜淺層擴散，而頸神經(jīng)通路阻滯時，藥物可擴散至頸深叢。 本研究中術(shù)后1、4、8、12 h 運動VAS 評分P 組均低于S 組， 但這種差異會隨著時間的延長而消失，可能與部分藥物向頸深叢擴散有關(guān)。

兩組患者的拔管時間和恢復(fù)室停留時間相似，且均未出現(xiàn)聲嘶及呼吸困難，表明兩組均未發(fā)生有臨床意義的膈神經(jīng)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯，其原因可能有以下幾個：一是膈神經(jīng)與喉返神經(jīng)與頸神經(jīng)通路之間有一定距離，且分別有椎前筋膜與頸動脈鞘阻隔，藥物不易擴散至膈神經(jīng)與喉返神經(jīng)[3,14]；或者藥液雖擴散至頸深叢，但透過椎前筋膜和頸動脈鞘擴散后，真正作用于頸神經(jīng)根、膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)的藥物濃度可能已較低，由于羅哌卡因在低濃度時具有感覺運動分離作用，故沒有發(fā)生膈神經(jīng)麻痹或喉返神經(jīng)麻痹。 二是已有研究證實，術(shù)前無呼吸功能缺陷的患者，對部分性膈肌麻痹或單側(cè)膈肌麻痹均有很好的耐受性[15]，而本研究中僅對臨床表現(xiàn)為呼吸困難的病例行胸部X 線檢查， 有可能會漏診部分性膈肌麻痹或單側(cè)膈肌麻痹。此外，由于阻滯操作是在全麻誘導(dǎo)以后完成，早期的膈神經(jīng)麻痹和喉返神經(jīng)麻痹會被全麻掩蓋，而隨著時間的延長，到手術(shù)結(jié)束麻醉蘇醒后，膈神經(jīng)功能和喉返神經(jīng)功能有可能已經(jīng)恢復(fù)或部分恢復(fù)，而不表現(xiàn)出相應(yīng)神經(jīng)麻痹的臨床癥狀。雖然本研究未發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯的證據(jù)，且已發(fā)表的文獻對頸神經(jīng)通路阻滯是否會合并膈神經(jīng)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯也未有定論[2-3,13]，但由于頸神經(jīng)通路與頸神經(jīng)根之間有可能存在交通[2,13]，頸神經(jīng)通路阻滯對呼吸功能的影響仍需大樣本臨床試驗進行論證。

兩組比較，患者惡心、嘔吐的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 這可能是因為研究中常規(guī)預(yù)防性使用了昂丹司瓊。

本次研究使用超聲引導(dǎo)下的頸淺叢阻滯和頸神經(jīng)通路阻滯， 因為超聲引導(dǎo)可以減少阻滯操作的時間、進針次數(shù)，縮短阻滯起效時間，在實時超聲引導(dǎo)下進行阻滯操作， 可以直視進針過程及局麻藥的擴散情況，可以提高阻滯的有效性及安全性[16]。 對于頸淺叢阻滯， 盲法操作有可能穿透頸深筋膜淺層成為頸神經(jīng)通路阻滯， 甚至穿透椎前筋膜成為頸深叢阻滯[13]。 使用超聲可以準(zhǔn)確定位頸淺叢，使藥物在頸深筋膜淺層擴散，避免了非預(yù)期的頸深叢阻滯。 頸神經(jīng)通路阻滯由于定位的是雙層筋膜間的狹長潛在腔隙，故只能在超聲引導(dǎo)下才能準(zhǔn)確完成。 本研究選擇了全麻誘導(dǎo)后進行超聲引導(dǎo)下頸淺叢阻滯和頸神經(jīng)通路阻滯， 一方面是因為穿刺的目標(biāo)結(jié)構(gòu)并非明確的神經(jīng)結(jié)構(gòu)而是筋膜間隙， 造成神經(jīng)損傷的可能性較??；另一方面，在全麻誘導(dǎo)后操作患者的舒適度更高。 但也導(dǎo)致了本研究無法測定阻滯起效時間和即時阻滯效果。

頸神經(jīng)通路阻滯作為一項新興技術(shù)，目前還存在許多局限性，需進一步研究。 首先，本研究樣本量過小，這可能會掩蓋了頸神經(jīng)通路阻滯的潛在稀少并發(fā)癥。 其次，研究沒有測定頸神經(jīng)通路阻滯的作用范圍及持續(xù)時間， 頸神經(jīng)通路阻滯所需的最適局麻藥的容量和濃度也需進一步研究。 再次，對于不同的頸部手術(shù)這一阻滯技術(shù)的不同鎮(zhèn)痛效果也需要研究和比較。此外，所有的阻滯均是由同一人進行，雖然這樣做可以減少阻滯操作的差異，但是這會限制推廣。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)通路阻滯與頸淺叢阻滯有著類似的感覺阻滯區(qū)域和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，可為甲狀腺切除術(shù)提供安全有效的術(shù)中及術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，與頸淺叢阻滯相比，可進一步減少術(shù)后早期的阿片類藥物需要量，減輕術(shù)后早期運動痛。 超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)通路阻滯有可能成為行頸前外側(cè)部手術(shù)患者的一種新的安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

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