蔣維維 張 野 常 江 王家友

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230601

腦電圖波是大腦皮質(zhì)活動(dòng)狀態(tài)的動(dòng)態(tài)指標(biāo)，是麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測中的常見指標(biāo)，客觀性反映麻醉藥物的鎮(zhèn)靜深度。 地佐辛是混合型新型調(diào)節(jié)阿片受體制劑，通過激動(dòng)κ 阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和不同程度的鎮(zhèn)靜作用， 但可通過抑制μ 阿片受體產(chǎn)生抑制呼吸等副作用。研究證實(shí)：地佐辛10 mg 具有的鎮(zhèn)靜作用較輕，腦電雙頻指數(shù)輕度下降[1]。 但另有學(xué)者證實(shí)當(dāng)?shù)刈粜?0 mg/70 kg 具有明顯的呼吸抑制副作用， 但繼續(xù)增加地佐辛劑量， 呼吸抑制不會(huì)明顯改變；30 mg/70 kg地佐辛用量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果達(dá)到閾值且易于受具有協(xié)同作用的鎮(zhèn)靜藥物拮抗[2]，繼續(xù)增加地佐辛劑量其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果不繼續(xù)增加，但對腦電圖波和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）是否產(chǎn)生影響尚無確切定論。 BIS 是指由腦電圖經(jīng)精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)分析得出的數(shù)據(jù)組，在提示大腦活動(dòng)程度和反映麻醉藥物手術(shù)過程中的鎮(zhèn)靜深度中具有重要意義。 κ 阿片受體激動(dòng)后產(chǎn)生腦電圖改變是藥物鎮(zhèn)靜的重要機(jī)制，但關(guān)于不同劑量地佐辛對氣管插管下全麻手術(shù)患者腦電圖波和BIS指數(shù)的影響研究甚少，為臨床麻醉用藥最佳劑量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月～2014 年1 月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)室氣管插管下全麻手術(shù)患者69 例，納入標(biāo)準(zhǔn)： 全部患者符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級、年齡＜65 歲，體重指數(shù)（BMI）＜27 kg/m2，具有氣管插管適應(yīng)證患者，全部納入病例經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用鎮(zhèn)靜類藥物、長期飲酒吸煙、肝腎功能不全、心血管疾病、吸毒史、氣管插管禁忌證和精神性疾病史的患者。 全部患者知情同意，按住院號及地佐辛不同劑量將患者分為低劑量組（n = 21）、中劑量組（n = 25）和高劑量組（n = 23）。 低劑量組21 例，男11 例，女10 例；年齡24～59 歲，平均（37.22±11.01）歲；體重51～74 kg，平均（67.42±3.64）kg；平均BMI（24.96±3.65）kg/m2；其中呼吸系統(tǒng)手術(shù)7例，心血管手術(shù)6 例，消化系統(tǒng)手術(shù)6 例，其他手術(shù)2 例。 中劑量組25 例，男14 例，女11 例；年齡25～61歲，平均（37.33±11.07）歲；體重52～74 kg，平均（67.47±3.71）kg；平均BMI（24.62±3.21）kg/m2；其中呼吸系統(tǒng)手術(shù)8 例，心血管手術(shù)7 例，消化系統(tǒng)手術(shù)6 例，其他手術(shù)4 例。 高劑量組23 例，男11 例，女12 例；年齡25～76 歲，平均（38.01±11.09）歲；體重52～76 kg，平均（68.02±3.88）kg，平均BMI（24.86±3.41）kg/m2；其中呼吸系統(tǒng)手術(shù)7 例，心血管手術(shù)7 例，消化系統(tǒng)手術(shù)6例，其他手術(shù)3 例。三組間患者性別、年齡、體重、BMI、手術(shù)種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

全部患者術(shù)前均未使用鎮(zhèn)靜類藥物，進(jìn)入手術(shù)室后即刻連接菲利普PM50 無創(chuàng)生命監(jiān)測儀，持續(xù)監(jiān)測手術(shù)過程中平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2），建立靜脈血管通道，靜脈輸注林格液10 mL/（kg·h），監(jiān)測并記錄有創(chuàng)動(dòng)脈壓（invasive blood pressure tachycardia，IBP）、全身麻醉誘導(dǎo)術(shù)前基礎(chǔ)值（base values，BV），連接BIS 監(jiān)測儀（PM099628，菲利普）持續(xù)監(jiān)測術(shù)中BIS的變化，采用氣管插管下全身麻醉方法，麻醉誘導(dǎo)前5 min 給予不同劑量地佐辛， 地佐辛經(jīng)生理鹽水稀釋至5 mL 后輸注，其中低劑量組患者0.05 mg/kg，中劑量組患者0.1 mg/kg 和高劑量組患者0.2 mg/kg，全部患者誘導(dǎo)麻醉使用芬太尼3 μg/kg、 異丙酚2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg， 維持患者呼吸率（respiratory rate，RR）12 次/min，潮氣量8～12 mL/kg、呼氣末二氧化碳分壓4.65～5.98 kPa， 氣管插管后5 min 無任何手術(shù)操作， 當(dāng)收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），MAP＜60 mm Hg 時(shí)， 根據(jù)SBP、MAP 值， 給予麻黃堿5～10 mg，MAP 降低超于術(shù)前基礎(chǔ)值20%時(shí)，根據(jù)MAP 值，適當(dāng)給予麻黃堿5～10 mg，當(dāng)心率（heart rate，HR）＜60次/min 時(shí)，給予阿托品，SaO2＜90%時(shí)，給予調(diào)整機(jī)械性輔助呼吸參數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者氣管插管即刻（T0）、氣管插管后2 min（T1）、注入地佐辛后2 min（T2）的腦電圖（EGoC）分級、αβ 波相對功率值（αβ%）、Narcotrend 麻醉深度指數(shù)（NT 指數(shù)）、BIS 的差異。

EGoC 分級：嚴(yán)密監(jiān)測手術(shù)過程中的腦電圖αβ波，Ⅰ級為重度異常，出現(xiàn)連續(xù)性腦電圖異常棘波；Ⅱ級為中度異常，陣發(fā)性腦電圖異常棘波；Ⅲ級為輕度異常，出現(xiàn)偶發(fā)性腦電圖異常棘波；Ⅳ級為正常腦電圖異常棘波。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，多組間的計(jì)量資料采用F 檢驗(yàn)，進(jìn)一步組間比較采用Q檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間患者EGoC 分級比較

高劑量組腦電圖分級異常率明顯高于低劑量組和中劑量組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），低劑量組和中劑量組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 三組間患者各時(shí)間段αβ%、NT 指數(shù)、BIS 指數(shù)比較

用藥2 min 后， 高劑量組患者αβ%明顯降低，明顯低于低劑量組和中劑量組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且較插管前和插管后2 min 明顯降低（P ＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而低劑量組和中劑量組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05），見表2；用藥2 min 后，高劑量組NT 指數(shù)明顯低于低劑量組和中劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），中劑量組NT 指數(shù)明顯低于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），NT 指數(shù)由大至小為低劑量組＞中劑量組＞高劑量組， 用藥2 min 后高劑量組和中劑量組患者較插管前和插管后2 min 明顯降低 （P ＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），而用藥2 min 后低劑量組與插管前和插管后2 min 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表3；插管2 min 和用藥2 min 后，高劑量組患者BIS 指數(shù)較插管前明顯降低，不同時(shí)間段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）， 且高劑量組患者BIS 指數(shù)明顯低于低劑量組和中劑量組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），用藥2 min 后，全部患者BIS 指數(shù)較插管前和插管后2 min 均明顯降低 （P ＜0.05），見表4。

表1 三組間患者EGoC 分級比較（例）

表2 三組間患者各時(shí)間段αβ%比較（）

表2 三組間患者各時(shí)間段αβ%比較（）

注：與中劑量組比較，Q = 3.40，*P ＜0.05；與T1 比較，Q = 4.43，#P ＜0.05

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表3 三組間患者各時(shí)間段NT 指數(shù)比較（）

表3 三組間患者各時(shí)間段NT 指數(shù)比較（）

注：與低劑量組比較，Q = 3.49，※P ＜0.05；Q = 3.56，*P ＜0.05；與中劑量組比較，Q=3.61，▲P ＜0.05；與T1 比較，Q=3.96，#P ＜0.05；Q=4.32，△P＜0.05

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3 討論

地佐辛具有激動(dòng)阿片κ 受體和抑制阿片μ 受體的雙重作用，作為臨床阿片類鎮(zhèn)痛麻醉類藥物，其麻醉相關(guān)性藥物副作用較少[3]，被廣泛性應(yīng)用于臨床。但是， 地佐辛具有一定程度的鎮(zhèn)靜催眠的藥理作用，可影響腦電波的變化。清醒患者單獨(dú)給予地佐辛可明顯降低該患者的BIS，影響腦電圖αβ 波相對功率值。另有研究表明：麻醉藥物對腦電圖波和BIS 的作用大小在一定程度上與藥物劑量明顯相關(guān)[4]。 當(dāng)劑量較小時(shí)，αβ 波的電功率均明顯增加，反之，當(dāng)劑量較大時(shí)，αβ波的電功率均明顯降低[5]。 不同劑量地佐辛對腦電圖波的改變客觀反映了麻醉鎮(zhèn)靜的程度，因此，腦電圖波的動(dòng)態(tài)變化在麻醉鎮(zhèn)靜的監(jiān)測中具有重要的臨床意義。 Narcotrend 通過獲取大腦皮層腦電圖波形功能反映人意識狀態(tài)的作用， 在臨床手術(shù)麻醉過程中，通過獲取和動(dòng)態(tài)監(jiān)測腦部生物電波形態(tài)改變在評價(jià)麻醉藥物的鎮(zhèn)靜程度中具有重要意義[6]。 在藥物麻醉作用下形成15 個(gè)不同級別的量化指標(biāo)， 從腦電靜止?fàn)顟B(tài)至意識清醒構(gòu)成0～100 的NT 指數(shù)[7]。 但關(guān)于不同劑量地佐辛對氣管插管下全麻手術(shù)患者腦電圖波和BIS 的影響研究較少。

表4 三組間患者各時(shí)間段BIS 指數(shù)比較（）

表4 三組間患者各時(shí)間段BIS 指數(shù)比較（）

注： 與低劑量組比較，Q = 3.52，*P ＜0.05。 與中劑量組比較，Q =3.24，**P ＜0.05。 與T0 比較，Q = 3.18，△P ＜0.05；Q = 3.67，△△P ＜0.05；Q = 3.57，△△△P ＜0.05；Q = 2.94，△△△△P ＜0.05。與T1 比較，Q = 3.01，#P＜0.05；Q = 2.85，##P ＜0.05；Q = 2.65，###P ＜0.05

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高劑量地佐辛患者腦電圖分級異常率明顯高于低劑量和中劑量患者，而低劑量和中劑量患者間比較無明顯差異，提示地佐辛用藥劑量越大，對腦電波的影響越大；用藥后2 min，高劑量患者αβ 波相對功率值明顯降低，明顯低于低劑量和中劑量患者，且較插管前和插管后2 min明顯降低， 研究揭示了地佐辛用藥劑量越大，腦電圖αβ 波電功率明顯降低，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[8-9]；NT 指數(shù)由大至小為：高劑量＜中劑量＜低劑量，且高劑量和中劑量患者較插管前或用藥前明顯降低，提示了地佐辛用藥劑量越大，腦電波越趨向于腦電靜止?fàn)顟B(tài)，其鎮(zhèn)靜程度越深，腦部意識狀態(tài)越淺，插管或用藥后2 min，高劑量患者BIS 指數(shù)明顯降低，且明顯低于低劑量組和中劑量組，且用藥后2 min，全部患者BIS 指數(shù)較插管前和插管后2 min 均明顯降低， 分析插管后2 min BIS 指數(shù)降低的原因可能是因?yàn)闅夤懿骞軙r(shí)引起血管應(yīng)激性反應(yīng)相關(guān)[10]。 因此，地佐辛用藥劑量越大，腦電圖波和BIS 指數(shù)的影響越大，鎮(zhèn)靜深度越明顯，用藥過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測地佐辛有助于指導(dǎo)麻醉劑量的臨床應(yīng)用。 低中劑量地佐辛對NT 指數(shù)變化產(chǎn)生影響， 對鎮(zhèn)靜深度程度影響意義重大，且隨著劑量的繼續(xù)增加，腦電圖異常率明顯增加，降低腦電圖αβ 波電功率、NT 指數(shù)和BIS 指數(shù)， 地佐辛麻醉意外發(fā)生率明顯增加[11-12]。因此，應(yīng)用大劑量地佐辛和阿片類鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測術(shù)中患者生命體征的改變， 盡量避免麻醉相關(guān)意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外BIS 指數(shù)隨著劑量增加而變化的原因主要是μ阿片受體使地佐辛鎮(zhèn)靜作用增強(qiáng)，BIS 值不斷降低[13]。BIS 指數(shù)是麻醉深度的客觀評價(jià)指標(biāo)，在排除不同麻醉方式對腦電雙頻指數(shù)的影響作用的基礎(chǔ)上， 監(jiān)測BIS 指數(shù)在手術(shù)過程中的變化，避免導(dǎo)致麻醉藥物用量過大導(dǎo)致的麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，以免產(chǎn)生無可挽回的呼吸抑制現(xiàn)象，相關(guān)報(bào)道結(jié)果表明：地佐辛腦電圖和BIS 指數(shù)的改變是κ 受體和μ 受體相結(jié)合作用的結(jié)果，κ 受體具有明顯的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用， 而μ 受體產(chǎn)生的呼吸抑制現(xiàn)象促進(jìn)腦電波由清醒向腦電靜止間的轉(zhuǎn)變，表現(xiàn)為腦電圖αβ 波電功率降低、NT 指數(shù)和BIS 指數(shù)的降低[14]。 且其麻醉劑量的增加更進(jìn)一步加重了上述腦電波靜止指標(biāo)的加重，當(dāng)劑量超于安全劑量或最大劑量時(shí)甚至出現(xiàn)腦電波的完全靜止，嚴(yán)重威脅手術(shù)患者的生命健康[15]。 因此，腦電圖波和BIS指數(shù)的監(jiān)測在防止劑量性麻醉風(fēng)險(xiǎn)中具有重要的意義。

綜上所述，0.05～0.1 mg/kg 地佐辛對氣管插管下全麻手術(shù)患者腦電圖波和BIS 指數(shù)影響較小，隨著劑量的增加，其影響作用越明顯。

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