金碧輝 杜煒杰 陳莉鋒 方向明 王鑫炎

浙江省人民醫(yī)院婦科，浙江杭州 310014

近年來，隨著女性性觀念的變化，不孕癥發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1-3]，對女性的身心健康及家庭和睦造成嚴(yán)重影響。 導(dǎo)致不孕癥的病因復(fù)雜，且涉及多個領(lǐng)域，以輸卵管性不孕、子宮性不孕及內(nèi)分泌異常不孕最為多見[4]。巫秀芬等[5]發(fā)現(xiàn)引起女性不孕癥主要的原因是輸卵管梗阻，占66.7%，其中10%～20%為輸卵管近端梗阻。 隨著介入放射技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用宮腔鏡下插管通液取得了一定的臨床療效，但其效果仍有提升空間。 腹腔鏡、宮腔鏡或者二者聯(lián)合使用逐步應(yīng)用于不孕癥的治療，并取得了較滿意的效果，本研究收集2010 年7 月～2012 年7 月浙江省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）婦科收治的92 例輸卵管不孕患者臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院婦科收治的92 例輸卵管不孕患者臨床資料進行回顧性分析。 患者年齡24～42 歲，平均（37.5±4.2）歲，不孕病程1.7～8.6 年，平均（4.5±0.7）年。所有患者均通過子宮輸卵管碘油造影證實為輸卵管病變導(dǎo)致的不孕，并且患者月經(jīng)規(guī)則，有正常排卵功能。 所有患者均排除子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥以及男性不育因素。 根據(jù)治療方法將患者分為兩組，觀察組47 例，對照組45 例。 觀察組患者采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療，其中38 例為雙側(cè)輸卵管阻塞，原發(fā)性不孕23 例，繼發(fā)性不孕24 例。對照組采用宮腔鏡治療，其中41 例為雙側(cè)輸卵管阻塞，原發(fā)性不孕22 例，繼發(fā)性23 例。 兩組患者的年齡、病程、輸卵管阻塞情況等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均進行常規(guī)檢查和準(zhǔn)備，確定無手術(shù)禁忌證，排除患有嚴(yán)重的心、肺疾病、血液系統(tǒng)疾病以及急性、全身性炎癥患者。 取得患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。 手術(shù)均在患者月經(jīng)干凈后3～7 d 進行。

1.2.2 對照組 采用美國史塞克公司宮腔鏡。采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾、消毒，置入宮腔鏡，由遠(yuǎn)及近，依次檢查宮底、宮腔前后壁、雙側(cè)宮角和輸卵管開口，在宮腔鏡的輔助下把導(dǎo)管插到輸卵管的開口處，利用導(dǎo)管推注美藍液，觀察阻力大小、液體是否回流以及患者下腹疼痛情況，判斷輸卵管通暢程度。

1.2.3 觀察組 采用氣管插管全麻，手術(shù)患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。于臍孔穿刺，以二氧化碳?xì)怏w形成人工氣腹，氣腹后置入導(dǎo)管及腹腔鏡，采用德國Wisap腹腔鏡器械依次檢查子宮、卵巢、雙側(cè)輸卵管及盆腔其他部位，根據(jù)具體病變情況選擇相應(yīng)的手術(shù)。 對于單純的輸卵管、卵巢周圍粘連選取粘連松解術(shù)，用鈍銳性方法小心分離盆腔粘連帶，使盆腔各器官的正常解剖關(guān)系恢復(fù)、重建。 對輸卵管積液，分離阻塞部位，排出積液，嚴(yán)重者切除部分輸卵管。 對于輸卵管傘端破壞嚴(yán)重，無正常傘狀結(jié)構(gòu)者選取傘部成形術(shù)。 所有患者均采取宮腔鏡檢查，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入稀釋美藍液，若輸卵管不通，可在宮腔鏡的引導(dǎo)下選取間質(zhì)部選擇3F 硬質(zhì)的空心塑料導(dǎo)管進行插管，再注入美藍液（稀釋），若在腹腔鏡下可看到美藍液從輸卵管的傘端溢出，則說明插管成功。 術(shù)畢用生理鹽水沖洗腹腔，并對創(chuàng)面做涂抹玻璃酸鈉處理防止粘連。

1.2.4 術(shù)后治療 所有患者術(shù)后均給予常規(guī)護理，3～5 d抗感染治療，下次月經(jīng)干凈3～7 d 子宮輸卵管通水復(fù)查，防止再次阻塞，鞏固治療效果。出院后隨訪2 年并指導(dǎo)受孕。

1.3 療效判定

根據(jù)術(shù)中美藍液的流出情況判斷手術(shù)再通輸卵管效果，將其分為通暢、通而不暢與不通3 種情況[6]。通暢：術(shù)后美藍液于輸卵管傘端流出，可見大量的美藍液，患者無腹痛，雙側(cè)附件無液區(qū)；通而不暢：注入美藍液時可以感覺到阻力，在加壓后美藍液可少量流出或無明顯變化，但無回流；不通：注入美藍液時阻力很大，液體無法注入，輸卵管傘端無液體流出，可出現(xiàn)反流現(xiàn)象，子宮高度擴張，加壓注入后可見輸卵管明顯擴張，或子宮角部藍染性隆起。再通＝通暢+通而不暢。

輸卵管、盆腔病變程度可分為輕度、中度、重度[7]。輕度：輸卵管、卵巢局部膜狀粘連。中度：輸卵管、卵巢局部致密粘連，或輸卵管單側(cè)纖維化以及輸卵管擴張≤1.5 cm，或單側(cè)輸卵管黏膜病變。 重度：雙側(cè)輸卵管積水，子宮、輸卵管、卵巢之間膜性或纖維結(jié)締組織粘連，輸卵管擴張＞1.5 cm，或粘連致密，子宮直腸窩全封閉。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者輸卵管再通情況及術(shù)后2 個月出現(xiàn)再阻塞的情況，對比兩組患者術(shù)后并發(fā)下腹持續(xù)性疼痛例數(shù)及術(shù)后2 年妊娠率，分析輸卵管病變程度與妊娠的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效比較

觀察組輸卵管阻塞再通率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），而兩組患者術(shù)后2 個月再阻塞率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后2 年妊娠率、并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后均有患者出現(xiàn)持續(xù)性下腹疼痛，觀察組發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），但兩組患者均未見子宮穿孔及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組患者術(shù)后2 年宮內(nèi)妊娠率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組均出現(xiàn)2 例輸卵管妊娠，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后2 年妊娠、并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 輸卵管病變程度與妊娠的關(guān)系

結(jié)果顯示，患者輸卵管病變程度越重，其術(shù)后妊娠率越低（P ＜0.05）；兩組中輕度粘連患者的妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 患者輸卵管病變情況與妊娠關(guān)系分析[n（%）]

3 討論

隨著社會的發(fā)展及進步，受晚婚晚育、人工流產(chǎn)、性傳播性疾病、婚前同居、環(huán)境污染等因素的影響，導(dǎo)致女性生殖器感染的概率逐漸升高，大大增加了輸卵管炎癥、粘連、堵塞、宮腔粘連的發(fā)病率，從而引起輸卵管性不孕。 Molinas 等[8]報道，輸卵管不孕占女性不孕的40%以上，主要由于感染引起。 在炎癥的影響下比較細(xì)的輸卵管近端管腔發(fā)生阻塞，導(dǎo)致不孕。因此，輸卵管阻塞是常見不孕的原因之一。臨床上治療輸卵管阻塞方法較多，以往可通過開腹手術(shù)、輸卵管通液、輸卵管造影、子宮輸卵管超聲造影術(shù)等方法進行檢查。隨著婦科內(nèi)窺鏡的發(fā)展和普及，腹腔鏡、宮腔鏡或者二者聯(lián)合使用逐步應(yīng)用于該病的治療，而宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)目前已被婦科醫(yī)生視為先進技術(shù)[9]。 聯(lián)合治療輸卵管阻塞，具有一定的優(yōu)越性[10]，其可明顯提高不孕癥的病因診斷，并進行針對性治療。 Roma 等[11]報道，宮腔鏡的敏感性和特異性分別為94.2%和88.8%，明顯高于子宮輸卵管超聲造影術(shù)（76.3%和81.8%）。宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管性不孕，既具有了腹腔鏡視角佳、盆腔內(nèi)視野清楚的優(yōu)勢，又具備了宮腔鏡下高準(zhǔn)確性操作、安全可靠的特點。 李紅娟[12]報道，單獨采取腹腔鏡治療對輸卵管近端病變治療效果不理想。 龔秋琴等[13]報道，宮腔鏡輸卵管插管及疏通治療對于遠(yuǎn)端病變者效果不佳。提示宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡應(yīng)用可起到互補作用，使治療方法更全面、更精確。

本研究中，觀察組治療輸卵管阻塞再通率為89.41%，與相關(guān)文獻治療結(jié)果相符[14]，其療效明顯高于對照組再通率（73.26%）。這是由于在宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)下，醫(yī)師可以在腹腔鏡下觀察輸卵管全貌，對輸卵管具體病情進行了解。 宮腔鏡下經(jīng)導(dǎo)管加壓注液，輸卵管粘連容易被沖開，促進了輸卵管腔的通暢，可有效地解決輕、中及重度梗阻，加快殘留血塊及組織碎片排出體外的速度，并有效地對輸卵管粘連情況進行改善，并無損傷導(dǎo)管可直接對準(zhǔn)輸卵管梗阻部位進行操作，而在腹腔鏡的直視下，可利用手術(shù)器械松解粘連、電凝和切除病灶、行擴張成形造口術(shù)等，有助于復(fù)通率及受孕率的提高[15]。 術(shù)后兩組均有患者出現(xiàn)持續(xù)性下腹疼痛，觀察組1 例（2.13%）明顯少于對照組3例（6.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 因為腹腔鏡可視程度更好，防止了盲目通液，也避免了持續(xù)性下腹痛的發(fā)生[16]，最大程度地防止通液過程中的子宮穿孔及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。 對于輕、中度輸卵管盆腔病變者，通過輸卵管成形術(shù)或造口術(shù)分離輸卵管粘連，解除傘端梗阻，恢復(fù)傘端解剖結(jié)構(gòu)，改善輸卵管功能障礙，并于術(shù)后加強維持其通暢及功能的治療，有助于提高自然受孕率。 腹腔鏡下輸卵管粘連分離、成形及造口術(shù)后避孕2 個月即可妊娠。

本研究結(jié)果顯示，患者輸卵管病變程度越重，其術(shù)后妊娠率越低（P ＜0.05）；兩組中輕度粘連患者的妊娠率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），這與黃玉梅等[17]報道結(jié)果一致。 鏡下進行輸卵管及盆腔病變程度評估，有助于術(shù)后醫(yī)生指導(dǎo)患者試孕時間，對于中、重度病變患者，術(shù)后積極采取基礎(chǔ)體溫監(jiān)測后B 超監(jiān)測卵巢排卵，可有效提高妊娠率。 對于累及范圍大的致密粘連，術(shù)中不容易充分恢復(fù)正常的盆腔及子宮附件解剖關(guān)系的重度病變患者，手術(shù)目的主要是為了恢復(fù)子宮、附件相對正常的解剖結(jié)構(gòu)，以便術(shù)后進行體外受精或胚胎移植取卵提供相對良好的條件[18-20]，從而最終達到受孕。

綜上所述，在宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療輸卵管性不孕時，醫(yī)師可通過腹腔鏡觀察輸卵管、盆腔、子宮全貌，并在宮腔鏡下進行插管疏通治療，有效地疏通輸卵管的梗阻問題。 同時因為腹腔鏡可視程度更好，防止了盲目通液，也避免了持續(xù)性下腹痛的發(fā)生，更全面和精確地對盆腔內(nèi)的情況，尤其是輸卵管具體病變進行了解，大大提高了輸卵管阻塞的復(fù)通率及妊娠率，尤其是輕、中度粘連患者。 該療法可通過一次麻醉完成一或兩種以上病癥的治療，減輕患者的痛苦，也克服單獨使用其中一種的局限性和并發(fā)癥，應(yīng)在臨床中推廣應(yīng)用。

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