楊春鋒

浙江蕭山醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，浙江杭州 311200

肋骨骨折是胸外傷中最常見(jiàn)的一種類型，近年來(lái)隨著交通事故及生活壓力的增多，多發(fā)肋骨骨折患者也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。肋骨骨折往往會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)位并壓迫肋間神經(jīng)，可造成長(zhǎng)時(shí)間胸部的疼痛，肺功能嚴(yán)重喪失[1-3]。由于劇烈疼痛會(huì)導(dǎo)致患者不能進(jìn)行有效的咳嗽，排痰受阻，出現(xiàn)肺不張、肺部感染的可能性增多，嚴(yán)重者可損傷肋間血管及胸內(nèi)臟器，出現(xiàn)血?dú)庑?、肺挫裂傷等，甚至生命受到威脅。目前治療方法較多，各有其特點(diǎn)，而傳統(tǒng)的固定方法不能滿足多數(shù)患者的治療要求[4-6]。抓握式接骨板是目前較為新興的一種方法，該方法可通過(guò)抓握壁對(duì)肋骨的緊緊環(huán)抱來(lái)維持肋骨的穩(wěn)定性，術(shù)中只需剝離與接骨板等長(zhǎng)范圍骨膜，螺釘、鋼絲等輔助材料應(yīng)用較少，減少了鉆孔、楔入螺釘手術(shù)等步驟，因此對(duì)骨髓腔的血供干擾較小，無(wú)損傷胸膜、肺組織。同時(shí)由于是在骨膜下固定，因此從一定程度上減少了對(duì)肋間血管、神經(jīng)的損傷，尤其是對(duì)粉碎性骨折，抓握臂可聚攏碎骨片，恢復(fù)肋骨解剖形態(tài)。故本研究采用抓握式鎳鈦記憶合金肋骨接骨板對(duì)多發(fā)肋骨骨折患者進(jìn)行治療，并與傳統(tǒng)的治療方法進(jìn)行對(duì)比，探討多發(fā)肋骨骨折患者新的治療方法，提高患者的生活質(zhì)量。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集浙江蕭山醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2012 年1 月～2014 年1 月間接受治療的多發(fā)肋骨骨折患者120例，年齡20～62 歲，平均（34.2±10.0）歲；男78 例，女42 例。常規(guī)胸片及胸部CT 檢查，單側(cè)肋骨骨折94 例，雙側(cè)肋骨骨折26 例；合并血?dú)庑?7 例，合并肺挫傷53 例，肋骨骨折數(shù)量5～10 根。 將其隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，每組各60 例。治療組男36 例，女24 例，年齡22～60 歲，平均（33.7±11.5）歲；單側(cè)肋骨骨折47 例，雙側(cè)肋骨骨折13 例。 對(duì)照組男42 例，女18 例，年齡22～60 歲，平均（33.7±11.5）歲；單側(cè)肋骨骨折47 例，雙側(cè)肋骨骨折13 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。研究對(duì)象均知情同意且經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前均行胸部X 片及CT 平掃確診肋骨骨折，并完善其他術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)檢查，部分患者給予胸部加壓包扎，糾正缺氧狀態(tài)。

對(duì)照組：按照傳統(tǒng)的方法根據(jù)患者胸廓大小的不同，選用不同的胸帶，單純使用胸帶固定或者胸帶加厚棉墊固定胸廓，以此限制胸廓過(guò)度活動(dòng)及反常呼吸，減少斷裂肋骨的活動(dòng)，改善疼痛。

治療組：采用胸膜外肋骨內(nèi)固定術(shù)，使用抓握式鎳鈦記憶合金肋骨接骨板，肋骨接骨板5～10 根。切口選擇后外側(cè)切口，兼顧胸內(nèi)病變的治療，若肋骨斷裂數(shù)量多，范圍廣，可于腋前線附近行縱行或弧行切口。手術(shù)時(shí)將環(huán)抱接骨板浸入消毒冰鹽水中進(jìn)行消毒后操作，用撐開(kāi)鉗撐開(kāi)環(huán)抱接骨板各臂備用，游離肋骨兩斷端各約3 cm，直視下復(fù)位，將合適型號(hào)環(huán)抱接骨板卡住肋骨兩側(cè)斷端，然后以溫?zé)岬柠}水熱敷于患處，使環(huán)抱接骨板迅速抱緊肋骨的兩側(cè)斷端，并仔細(xì)檢查固定效果，必要時(shí)用冰鹽水紗布冷敷環(huán)抱接骨板加以調(diào)整。所有合并血?dú)庑丶胺未靷幕颊邞?yīng)用抗生素及止血藥1 周，中到大量血?dú)庑卣哂枰孕厍淮┐袒蛐厍婚]式引流。常規(guī)應(yīng)用化痰藥物霧化吸入對(duì)癥治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者的出院時(shí)間，記錄兩組治療前及治療后12、24、48、72 h 的目測(cè)類比疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)分；術(shù)后3 周記錄兩組的肺功能及動(dòng)脈血?dú)庵?；隨訪3 個(gè)月，記錄兩組的不良反應(yīng)。 VAS 評(píng)分用線段的長(zhǎng)短來(lái)表示疼痛程度，分0～10 級(jí)，0 表示沒(méi)有疼痛，10表示極度疼痛，共記100 分，分值越大，表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后VAS 評(píng)分及住院時(shí)間比較

結(jié)果顯示，治療前治療組、對(duì)照組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，治療組VAS 評(píng)分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組均在治療12 h后疼痛開(kāi)始減輕，VAS 評(píng)分逐漸降低。 治療組治療后12、24、48、72 h VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 住院時(shí)間治療組較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示治療組術(shù)后72 h 內(nèi)疼痛強(qiáng)度降低明顯，恢復(fù)較快。 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分及住院時(shí)間比較（）

表1 兩組治療前后VAS 評(píng)分及住院時(shí)間比較（）

注：與本組治療后12 h 比較，#P ＜0.05；與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

VAS 評(píng)分（分）治療前 治療后12 h組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d）治療后24 h治療后48 h治療后72 h治療組對(duì)照組60 60 90.1±10.2 90.2±8.6 86.3±2.3*89.8±3.5 80.6±4.2#*88.0±3.3 82.4±2.4#*87.2±2.8 76.4±3.5#*86.9±3.3 7.2±1.3*10.5±3.1

2.2 兩組肺功能及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果

結(jié)果顯示，治療組肺活量（VC）、最大通氣量（MVV）、第一秒用力呼氣容積（FFV1）均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組肺功能及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表2 兩組肺功能及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（）

注：VC：肺活量；MVV：最大通氣量；FFV1：第一秒用力呼氣容積；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；SO2：動(dòng)脈血氧飽和度；1 mm Hg=0.133 kPa

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2.3 兩組不良反應(yīng)情況

所有研究對(duì)象隨訪3 個(gè)月均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，無(wú)護(hù)板脫落現(xiàn)象，未出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)。

3 討論

肋骨骨折是胸外科較為常見(jiàn)的胸部創(chuàng)傷，占胸部創(chuàng)傷總病例的10%～27%。 近年來(lái)隨著我國(guó)車輛的增多，車禍致肋骨骨折患者逐年增加，且重型的多根多段肋骨骨折在該類患者中占比較高。 2 根或其以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折。大部分單純多發(fā)性肋骨骨折通過(guò)保守治療即能夠治愈。當(dāng)多根多處肋骨骨折或合并嚴(yán)重肺損傷，導(dǎo)致對(duì)呼吸功能有較大的影響，伴有胸壁不穩(wěn)定而發(fā)生嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙，而斷端明顯移位、斷端尖銳傷及臨近重要器官、合并開(kāi)放性血?dú)庑丶斑B枷胸者需手術(shù)治療[7-8]。傳統(tǒng)肋骨骨折固定方法有寬膠布固定、棉墊加壓包扎、彈力胸帶固定、胸壁外牽引固定術(shù)、克氏針肋骨內(nèi)固定術(shù)、鋼板內(nèi)固定術(shù)等。 多發(fā)肋骨骨折患者往往病情危重，大部分需急診手術(shù)，傳統(tǒng)肋骨骨折固定方法往往會(huì)因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、固定不充分、術(shù)后并發(fā)癥較多、術(shù)后疼痛感較強(qiáng)烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、患者恢復(fù)慢、需再次手術(shù)取出等缺點(diǎn)而無(wú)法滿足患者對(duì)高生活質(zhì)量的要求。傳統(tǒng)的寬膠布固定、棉墊加壓包扎、彈力胸帶固定等方法不僅限制了患者的呼吸運(yùn)動(dòng)，骨折斷端往往因無(wú)法達(dá)解剖復(fù)位進(jìn)行固定，并發(fā)癥較多，實(shí)際臨床工作中往往作為臨時(shí)措施使用。 胸壁外牽引固定因其穩(wěn)定性差，臥床時(shí)間長(zhǎng)，不易為患者所接受。 克氏針肋骨髓內(nèi)固定牢固性差，多孔鋼板、螺絲釘固定操作復(fù)雜，螺絲釘在松脆的肋骨上易松動(dòng)，對(duì)粉碎性骨折固定尤為困難，且骨折愈合后均需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。另外，內(nèi)固定材料中的普通鈦合金接骨板往往會(huì)在使用“壓鉗”人為施壓的過(guò)程中使每對(duì)抓握壁內(nèi)收力有所不同，此過(guò)程受術(shù)者人為影響較為明顯，由于每對(duì)抓握壁內(nèi)收合抱力有差異，患者內(nèi)固定的穩(wěn)定性及骨折愈合情況將會(huì)受到較為明顯的影響。

隨著科技的進(jìn)步及內(nèi)固定材料的發(fā)展，鎳鈦記憶合金板逐漸被人們所熟知。 在低溫狀態(tài)下，鎳鈦記憶合金板可隨意塑形，常溫下會(huì)很容易恢復(fù)原記憶形狀，依靠對(duì)骨折的自動(dòng)抓握來(lái)維持骨折端的穩(wěn)定。 另外其獨(dú)特的持續(xù)自加壓作用可使其每對(duì)抓握壁內(nèi)收合抱力基本一致且相對(duì)恒定。持續(xù)的抓握抱合力能夠?yàn)楣钦塾咸峁┝己玫牧W(xué)條件及基礎(chǔ)，不會(huì)因人體運(yùn)動(dòng)的影響而出現(xiàn)內(nèi)固定器械的變形松動(dòng)。且記憶合金抓握式接骨板以其操作簡(jiǎn)單、不易移位、不影響骨髓、術(shù)后無(wú)需取出等優(yōu)點(diǎn)正逐漸被大眾所接受[9-10]。 本研究通過(guò)對(duì)60 例多發(fā)性肋骨骨折患者采用抓握式鎳鈦記憶合金肋骨接骨板進(jìn)行治療，并與傳統(tǒng)的治療方法進(jìn)行比較，旨在探討該術(shù)式的內(nèi)在優(yōu)勢(shì)，并為多發(fā)性肋骨骨折患者的新治療提供可靠的參考。 結(jié)果顯示，兩組在治療12 h 后疼痛開(kāi)始減輕，VAS 評(píng)分逐漸降低，其中治療組評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；且治療組治療后12、24、48、72 h VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P ＜0.05）；住院時(shí)間治療組[（7.2±1.3）d]較對(duì)照組[（10.5±3.1）d]明顯縮短；提示治療組術(shù)后72 h 內(nèi)疼痛強(qiáng)度降低明顯，恢復(fù)時(shí)間較短。 所有研究對(duì)象均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，無(wú)護(hù)板脫落現(xiàn)象，未出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)。提示抓握式鎳鈦記憶合金肋骨接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折患者效果較好，可及早緩解患者的疼痛程度，安全性好。與傳統(tǒng)內(nèi)固定材料相比，抓握式鎳鈦記憶合金肋骨接骨板具有良好的組織相容性、低分子蛻變性和較強(qiáng)的抗腐蝕性，符合人體對(duì)植入材料的基本要求，術(shù)后無(wú)需取出，其在低溫時(shí)可變形展開(kāi)，在正常體溫下可以自動(dòng)恢復(fù)原來(lái)的狀態(tài)，骨折固定操作簡(jiǎn)單快捷[11-15]。 抓握式鎳鈦記憶合金肋骨接骨板可做骨膜下固定，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)肋間神經(jīng)、血管及胸膜的損傷較小，能保持有效的血液循環(huán)，安全系數(shù)高，患者機(jī)體恢復(fù)較快，且無(wú)需鉆孔，避免鉆孔引起的不良并發(fā)癥。研究對(duì)象可根據(jù)自身骨折的部位及骨折類型選取相應(yīng)弧度的接骨板，其環(huán)形臂帶鋸齒的邊部有良好的抗旋轉(zhuǎn)功效，不易產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位，加之厚度較薄，和肋骨表面的貼合度較為緊密，外觀上不受影響，且不傷及骨髓腔[16-20]。

目前針對(duì)肋骨接骨板在多發(fā)肋骨骨折患者中的應(yīng)用已有報(bào)道[21-26]，但較多地集中在其治療后遺癥及短期效果上，關(guān)于其對(duì)患者呼吸功能有無(wú)改善則報(bào)道較少。本研究從此方面入手，進(jìn)行相關(guān)的研究，結(jié)果顯示，治療組肺功能指標(biāo)VC、MVV、FFV1均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。提示該手術(shù)對(duì)患者呼吸能力的恢復(fù)有積極意義。

手術(shù)指征總結(jié)為：①符合單側(cè)肋骨骨折數(shù)量，4 根以上合并血?dú)庑卦\斷，且骨折斷端錯(cuò)位明顯的患者；②胸廓明顯畸形，且對(duì)胸廓有強(qiáng)烈美觀的要求；③肋骨骨折合并胸內(nèi)臟器損傷需開(kāi)胸手術(shù)者；④連枷胸。而對(duì)于肋骨骨折數(shù)量少、不破壞胸廓穩(wěn)定性、骨折數(shù)量較少的患者，不適宜該方法，會(huì)加重了局部的組織損傷，影響其呼吸功能，給生活帶來(lái)麻煩。

綜上所述，抓握式鎳鈦記憶合金肋骨接骨板對(duì)多發(fā)肋骨骨折患者的治療效果較好，可改善其術(shù)后疼痛效果，機(jī)體恢復(fù)較快，操作較為簡(jiǎn)便，既保持胸廓的完整性，又改善了患者的呼吸。 加之該護(hù)板材料具有良好的親膚性，可根據(jù)患者身體形狀彎曲，固定骨折部位，患者的活動(dòng)不受限制，使用方便，是一種治療多發(fā)肋骨骨折簡(jiǎn)單而行之有效的方法。但由于其價(jià)格比較高，相對(duì)于目前的國(guó)情，可以在有條件的地方予以推廣應(yīng)用。 相信隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)技術(shù)的發(fā)展，該項(xiàng)技術(shù)會(huì)被普遍廣泛推廣。

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