盧斌華 邵 盼 童民鋒

浙江大學附屬金華醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)，浙江金華 321000

顱腦外傷是由于受到外界直接或間接的暴力，導致頭顱損傷的創(chuàng)傷性疾病[1]。 臨床可見頭皮裂傷或撕脫傷、頭皮或顱內血腫、顱骨骨折、腦挫傷或腦震蕩等表現(xiàn)，并伴有不同程度的頭痛、頭暈、惡心嘔吐、意識、運動障礙等癥狀[2]。顱腦外傷在臨床上十分常見，經(jīng)統(tǒng)計，其發(fā)生率可高達30%～50%，并呈逐年上升趨勢[3]。隨著顱腦外科手術技術的發(fā)展，為了降低其較高的致殘率和致死率，人們更加重視顱腦外傷的防治及預后[4-5]。 現(xiàn)代醫(yī)學多采取常規(guī)的基礎治療與護理方案，但效果并不理想，無法減輕患者痛苦。研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)質護理方案能夠明確凝血功能檢驗結果并控制血脂及血糖水平。為了改善預后，筆者做了大量研究。通過觀察血糖、血脂的水平來探究優(yōu)質護理方案對顱腦外傷患者的影響效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月～2014 年6 月于浙江大學附屬金華醫(yī)院（以下簡稱“我院”）以顱腦外傷為診斷而入院的患者81 例，所有患者術前格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分均小于8 分。 其中硬膜下血腫19 例，硬膜外血腫31 例，多發(fā)性顱內血腫12 例，廣泛腦挫裂傷8 例，腦內血腫6 例，彌漫性腦腫脹3 例，原發(fā)性腦干損傷1 例。 將其分為實驗組和對照組。 實驗組40 例，其中男21 例，女19 例，年齡27～61 歲，平均（39.7±4.3）歲；對照組41 例，其中男18 例，女23 例，年齡26～60 歲，平均（40.2±3.8）歲。 兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 方案獲得我院倫理委員會批準并全過程跟蹤。

1.2 診斷標準

頭部外傷史，頭皮裂傷；顱骨骨折，局部頭皮疼痛、腫脹，或有皮下血腫形成；X 線或CT 可見骨質不連續(xù)；可有短暫意識喪失，意識恢復后可有逆行性遺忘；伴有頭痛、惡心、嘔吐、眩暈等癥狀；血壓增高、脈搏緩慢有力、呼吸深慢等。

1.3 納入標準

符合《外科學》中顱腦外傷診斷[6]；年齡18～70 周歲；自愿參與本實驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

顱內進行性出血患者；病情較重，需要行開顱手術治療的患者；嚴重的呼吸功能、心功能以及腎功能障礙患者；既往有嚴重的肝、膽疾病；惡性腫瘤患者；意識異?；颊?；拒不配合者。

1.5 護理方法

參照顱腦外傷基礎護理指南，對照組給予常規(guī)腦外科護理方案：入院后評估傷情；無手術指征者，在神經(jīng)外科監(jiān)護室（NICU）救治，密切觀察病情變化。 患者術后送入NICU，進行多系統(tǒng)綜合監(jiān)護，即患者平臥位或頭部抬高15°～30°臥位，促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；頭偏向一側，防止舌后墜或嘔吐物阻塞呼吸道；及時清除口腔和呼吸道內分泌物、嘔吐物等；吸痰并避免肺內感染；內容包括連續(xù)監(jiān)測顱內壓（ICP）、腦灌注壓（CPP）、動脈血氧分壓（PaO2）、心電圖、脈搏氧飽和度（SpO2）、血氣分析、血液生化檢查；同時觀察患者意識、瞳孔、呼吸、血壓、肢體運動的變化和可能繼發(fā)的并發(fā)癥等；用冰帽、降溫毯行亞低溫等措施加強腦保護。 實驗組在常規(guī)腦外傷護理基礎上，進行優(yōu)質護理方案，每2 小時監(jiān)測1 次患者血壓、脈搏。對意識不清晰的患者，每2 小時觀察1 次呼吸道通暢情況及瞳孔變化情況，警惕腦外傷導致的瞳孔縮小及對光反射消失情況。入院時檢驗凝血功能，按照1∶5、1∶8 抽血比例采血，監(jiān)測檢驗誤差。 每周檢驗血脂、血糖水平，直至患者康復，對患者脂類、糖類飲食比例進行控制。日間每2 小時協(xié)助患者進行床上運動，包括翻身、活動四肢，情況允許進行起臥鍛煉，并積極進行有目的的功能訓練，包括站立、下蹲等活動，保證患者每日運動量，并防止血栓、壓瘡的形成，1 個月為1 個療程，治療3 個療程。 注意事項：用藥期間，禁食生冷辛辣等刺激性食物，戒煙酒，保持患者情緒穩(wěn)定。

1.6 觀察指標

1.6.1 血脂水平 對患者每周進行1 次血清總膽固醇、三酰甘油水平抽血化驗，并記錄試驗結果。

1.6.2 血糖水平 對患者每周進行1 次血糖水平抽血化驗，并記錄結果。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0 對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。 計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血脂水平比較

與對照組比較，實驗組治療后血清總膽固醇、三酰甘油明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血清總膽固醇、三酰甘油水平比較（mmol/L，）

表1 兩組治療前后血清總膽固醇、三酰甘油水平比較（mmol/L，）

注：與對照組治療后比較，△P ＜0.05

?

2.2 兩組患者血糖水平比較

與對照組比較，實驗組治療后空腹血糖明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后血糖水平比較（mmol/L，）

表2 兩組治療前后血糖水平比較（mmol/L，）

注：與對照組治療后比較，△P ＜0.05

?

3 討論

顱腦外傷是常見的神經(jīng)外科疾病，較高的致殘率及致死率對患者的生命及生活影響嚴重[7]。經(jīng)統(tǒng)計，顱腦外傷患者的預后致殘率可高達12.3%[8]。 顱腦外傷患者常伴有不同程度的頭暈、頭痛、眩暈甚至休克等癥狀，可因腦部創(chuàng)傷形成的血腫壓迫局部腦組織血流灌注障礙，而使病情加重并繼發(fā)腦缺血性損傷[9-10]。 臨床上采取的常規(guī)護理方案可以對患者的生命體征進行檢測，但因顱腦損傷患者長期臥床，無法得到正常運動量而使血脂、血糖水平上升，容易繼發(fā)高血脂、高血糖等疾病[11-12]。對患者進行優(yōu)質護理方案，可保證患者運動量，使血脂、血糖水平控制在正常范圍。筆者經(jīng)過相關研究，通過監(jiān)測治療前后血脂及血糖水平以及按照嚴格的凝血檢驗抽血比例，來探究優(yōu)質的護理方案對顱腦外傷患者治療及康復的影響[13-15]。

3.1 血糖水平監(jiān)護

顱腦損傷最常見的并發(fā)癥為高鈉血癥。 顱腦損傷1 周后，血清內的鈉離子濃度大于150 mmol/L，推測與患者意識障礙以及使用脫水劑有關。若出現(xiàn)高鈉血癥，應該立即停用脫水劑，并采用低滲鹽水進行靜點或鼻飼引入進行糾正高鈉血癥。高鈉血癥患者往往出現(xiàn)與高血糖并見的情況，其原因可能與顱腦傷后病變累及下丘腦引起促腎上腺皮質激素（ACTH）的異常分泌、興奮醛固酮分泌促使血糖升高有關[16-18]。兩組患者空腹血糖水平的比較：治療后，實驗組空腹血糖[（7.4±1.1）mmol/L]較對照組空腹血糖[（12.7±1.7）mmol/L]明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），提示患者在臥床康復期，在優(yōu)質護理方案下進行有效的運動，并且按照嚴格飲食方案，可對患者血糖進行有效控制，避免糖類代謝紊亂而造成的高血糖情況，減輕對患者預后造成的負面影響。

3.2 血脂水平監(jiān)護

脂代謝作為人體三大代謝的一個重要組成部分，在危重患者應激狀態(tài)中與糖、蛋白質代謝一樣起著十分重要的作用。 國外學者研究認為，創(chuàng)傷危重病患者中總膽固醇水平降低提示感染的進展或器官功能、代謝的紊亂；低膽固醇血癥與創(chuàng)傷危重病患者的預后呈負相關。 顱腦損傷作為一種作用十分強烈的應激源，可以使機體產(chǎn)生以交感神經(jīng)-腎上腺髓質釋放兒茶酚胺增多、下丘腦垂體-腎上腺皮質糖皮質激素分泌增加及糖、脂肪、蛋白質等物質分解代謝增加、合成代謝減弱等廣泛的應激反應[19]。 在這種應激狀態(tài)下，機體通過增強腺苷環(huán)化酶的作用使三酰甘油水解為游離脂肪酸，在應激早期為外周組織提供能量，從而使血三酰甘油水平下降[20]。 膽固醇是細胞膜的重要結構成分，是維持細胞完整性和細胞膜流動性的決定因素之一，同時也是多種類固醇激素和某些維生素的重要來源，在應激時機體產(chǎn)生和釋放大量類固醇激素以及維持細胞穩(wěn)定等都需要消耗膽固醇[21]。 創(chuàng)傷性顱腦損傷患者由于血漿蛋白的下降及失血性血液稀釋，使脂蛋白的合成減少，低密度脂蛋白膽固醇的減少使血清總膽固醇水平下降。 近年來研究認為，炎性反應是顱腦損傷后病理生理的重要部分，在參與炎性反應的眾多介質中，最有影響的是腫瘤壞死因子（TNF）-α 和白細胞介素（IL）。 已有研究證實TNF-α、IL-6 等可發(fā)揮強有力的負向調節(jié)脂蛋白作用，一方面，血脂參與細胞因子水平的調節(jié)，從而調節(jié)機體免疫防御[22]。 另一方面， 細胞因子反過來可以調節(jié)血脂代謝， 如TNF-α、IL-1 可以減少血膽固醇水平，其可能是通過影響羥甲基戊二酰輔酶A 還原酶來發(fā)揮作用的。 本實驗兩組患者血脂水平的比較：治療后，實驗組血清總膽固醇[（4.7±0.8）mmol/L]、[三酰甘油（1.7±0.9）mmol/L]較對照組血清總膽固醇[（7.2±1.1）mmol/L]、三酰甘油[（3.2±1.2）mmol/L]明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。有研究顯示，由于顱腦外傷需長期臥床而缺乏正常運動量，血流緩慢，脂類在皮下大量堆積，在疾病治療結束后體內血脂水平有所提高，導致機體的脂質代謝紊亂，后期容易誘發(fā)高血脂等疾病，對患者的治療及康復造成負面影響[22]。

綜上所述，優(yōu)質的護理方案對顱腦外傷的治療與康復具有很好的輔助作用，保證運動量、增強體質，避免長期臥床對血脂、血糖的影響。 優(yōu)質護理方案效果顯著，值得在臨床上進行推廣。

[1] 劉紅霞，呂炎英，江桂連.48 例顱腦外傷的急救措施與優(yōu)質護理效果評價[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5（20）：183-184.

[2] 張媛媛，孫國珍，王正梅，等.中重型顱腦損傷患者延續(xù)性護理需求的質性研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（31）：3837-3840.

[3] 石要紅，王少敏，葉愛紅，等.重度顱腦外傷合并胸外傷的觀察與護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（12）：54-55.

[4] 王莉，馮晶，趙曉宇，等.顱腦損傷患者生存質量的影響因素及護理干預[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（14）：1666-1668.

[5] 朱錦云，陳鎖紅.63 例重癥顱腦外傷患者的臨床觀察與護理分析[J].實用護理學雜志，2011，9（8）：12.

[6] 王淑芬，吳云.急救綠色通道在重型顱腦損傷患者急救中的應用效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（30）：3736-3738.

[7] 謝曉清，江靜敏，王靜，等.循證護理在重型顱腦損傷后心功能不全患者中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（26）：2640-2641.

[8] 宋業(yè).優(yōu)質護理應用于顱腦外傷患者中的臨床體會[J].實用護理學雜志，2012，29（10）：669-670.

[9] 姜曉麗，劉緯琳，吳景文，等.對重型顱腦損傷患者護理風險管理的探討[C].第八屆全國創(chuàng)傷學術會議論文集，2011：1082.

[10] American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 2002 [J]. Diabetes Care，2002，25（11）：64-68.

[11] 葉丙蓮，肖建寧.采血標本注血方法的探討[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2005，5（3）：76.

[12] 劉同想，周建國，顏加強，等.有氧運動鍛煉對體質的影響[J].中國運動醫(yī)學雜志，2000，19（7）：437-438.

[13] 宦微.優(yōu)質護理在顱腦外傷患者中應用的效果評價[J].內蒙古中醫(yī)藥，2014，33（4）：146-147.

[14] 周曉麗，陳玉蘭，謝碧，等.顱腦損傷后高血糖患者的觀察及護理[J].中國藥物經(jīng)濟學，2013，（6）：483-485.

[15] 鐘彩英，吳翠平，李麗文，等.臨床優(yōu)質護理在重型顱腦損傷患者中的應用及效果觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，（12）：10-12.

[16] 毛亞琳，吳健誼，趙玲玲，等.兩種不同抗凝方法在閉合性顱腦損傷合并急性腎損傷中的應用比較[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（9）：116-118.

[17] 李紅萍，王建國，宋明浩，等.院前護理干預對腦外傷患者預后的影響[J].中華全科醫(yī)學，2013，11（2）：326，331.

[18] 普亞晶，謝莉.老年重型顱腦損傷患者的護理探討[C].中華護理學會第九屆全國造口、傷口、失禁護理學術交流會議，全國外科護理學術交流會議，全國神經(jīng)內、外科護理學術交流會議論文集，2012：649-651.

[19] 張媛媛，孫國珍，王正梅，等.中重型顱腦損傷患者延續(xù)性護理需求的質性研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19（31）：3837-3840.

[20] 王蓮英.舒適護理在顱腦外傷患者術中的應用[J].中國藥物經(jīng)濟學，2014，（2）：354-355.

[21] 楊靜容，范婷，張肄，等.1 例顱腦損傷合并乙型血友病患兒的圍手術期護理[J].中華護理教育，2013，10（6）：265-266.

[22] 李晶，秦麗紅.顱腦損傷合并高血糖患者的臨床護理[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（2）：192-193.