余禎祎 任秋生

浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院麻醉科，浙江寧波 315000

分娩疼痛程度嚴重，是僅次于燒灼傷痛的第二重疼痛，分娩疼痛主要發(fā)生在宮口開全的過程中，持續(xù)時間長，有時可長達10 h 以上，且隨著產(chǎn)程的進展疼痛呈進行性加重[1]。 分娩疼痛給產(chǎn)婦的身心造成嚴重的創(chuàng)傷， 許多產(chǎn)婦因為對疼痛的恐懼放棄自然分娩，為了減輕疼痛對產(chǎn)婦的影響，分娩鎮(zhèn)痛逐漸出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床。分娩鎮(zhèn)痛包括非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛，非藥物性鎮(zhèn)痛雖然對產(chǎn)程和胎兒無明顯影響，但其療效個體差異大，臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果不佳[2]。藥物性鎮(zhèn)痛是臨床最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，能達到真正意義上的無痛分娩[3]。 本研究觀察了瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛（PCIA）應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的療效及安全性，并與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的療效進行比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年1 月～2014 年1 月在寧波市鄞州人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院分娩并接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦共120 例。 入選條件：①ASAⅠ～Ⅱ級；②初產(chǎn)婦、足月妊娠、單胎頭位、無頭盆不稱；③產(chǎn)婦有接受分娩鎮(zhèn)痛的強烈愿望。 排除條件：①伴有嚴重心、肺、肝、腎疾病；②伴有血液系統(tǒng)、妊娠高血壓等疾??；③長期酗酒或服用阿片類藥物者。采用隨機數(shù)字表將產(chǎn)婦分為PCIA 組與PCEA 組，每組60 例。PCIA 組產(chǎn)婦年齡19～35 歲，平均（25.4±6.3）歲；體重51.7～79.4 kg，平均（64.5±8.9）kg；孕齡38～41 周，平均（39.3±1.8）周。PCEA 組產(chǎn)婦年齡20～38 歲，平均（25.1±6.5）歲；體重50.9～80.3 kg，平均（64.1±7.8）kg；孕齡38～40 周，平均（39.5±1.4）周。兩組產(chǎn)婦年齡、體重和孕齡等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會討論通過，兩組產(chǎn)婦入組前均簽署知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

當產(chǎn)婦宮口張開≥3 cm 時將產(chǎn)婦送至分娩室，予以心電監(jiān)護，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，開放靜脈。PCIA 組先靜脈注射瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格：1 mg/支，批號121004）25 μg，連接自控鎮(zhèn)痛泵，自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含1 mg 瑞芬太尼加入100 mL 0.9%生理鹽水的混合液，參數(shù)設(shè)定：背景輸入量0.05 μg/（kg·min），PCA 量0.5 mL， 鎖定時間2 min， 宮口開全后停藥。PCEA 組產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，在L3～4間隙行硬膜外腔穿刺，確認進入硬膜外腔口置入硬膜外導(dǎo)管， 注射10 mL的0.1%羅哌卡因 （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：100 mg/10 mL，批號120823）+0.5 μg/mL 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司， 規(guī)格：250 μg/5 mL，批號120917）混合液后連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含0.1%羅哌卡因+0.5 μg/mL 舒芬太尼混合液共100 mL，參數(shù)設(shè)定：背景輸入量4 mL/h，PCA 量4 mL，鎖定時間10 min，宮口開全后停藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分 觀察兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后10 min（T1）、鎮(zhèn)痛后60 min（T2）及宮口開全時（T3）視覺模擬評分（VAS）。從0～10 分分別代表不同程度的疼痛，0 分為無痛，1～2 分為良好，3～4 分為基本滿意，5～9 分為差，10 分為劇烈疼痛[4]。

1.3.2 其他觀察指標 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式、新生兒Apgar 評分及不良反應(yīng)情況。產(chǎn)程分為第一、第二及第三產(chǎn)程。 新生兒Apgar 評分在新生兒出生后評定，評分標準：對新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進行評分，其中7～10 分為正常新生兒，4～＜7 分為輕度窒息，＜4 分為重度窒息。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件， 計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較用t 檢驗，組內(nèi)不同時間比較采用方差分析； 計數(shù)資料采用χ2檢驗， 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS 疼痛評分比較

兩組產(chǎn)婦T0時VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），T1、T2、T3VAS 評分均較同組T0時明顯改善（P ＜0.01），且兩組改善幅度相近（P ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦VAS 疼痛評分比較（分，）

表1 兩組產(chǎn)婦VAS 疼痛評分比較（分，）

注：與本組T0 比較，*P ＜0.01

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 PCIA 組PCEA 組60 60 8.31±1.07 8.29±1.48 4.32±0.68*4.44±1.01*3.27±0.54*3.41±0.64*3.14±0.83*3.17±0.78*

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程、分娩方式、新生兒Apgar 評分及不良反應(yīng)情況比較

PCIA 組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程明顯短于PCEA 組（P ＜0.05 或P ＜0.01），兩組產(chǎn)婦分娩方式、新生兒Apgar 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），PCIA 組不良反應(yīng)發(fā)生率低于PCEA 組（χ2=4.09，P ＜0.05）。 見表2～4。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較（min，）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較（min，）

注：與PCEA 組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程PCIA 組PCEA 組60 60 475.31±117.25*529.68±133.45 42.12±5.68**58.73±5.14 7.47±0.54 7.38±0.58

表3 兩組產(chǎn)婦分娩方式及新生兒Apgar 評分比較

表4 兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛是指使用精神或藥物療法減少產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛，分娩鎮(zhèn)痛具有較多的優(yōu)點，其不但能減輕產(chǎn)婦的痛苦，減少宮縮乏力及胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生，還能降低剖宮產(chǎn)率[5-6]。 分娩鎮(zhèn)痛在國外已經(jīng)廣泛應(yīng)用， 有研究顯示美國的分娩鎮(zhèn)痛率達85%以上，而我國分娩鎮(zhèn)痛起步較晚，但近年來，國內(nèi)許多醫(yī)院已經(jīng)開始開展無痛分娩[7]。 以往無痛分娩常采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA 方式[8]，該分娩鎮(zhèn)痛方式運用時間較長，技術(shù)十分成熟，止痛效果較好，但其不良反應(yīng)較多，孕婦常出現(xiàn)皮膚瘙癢、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)障礙及穿刺點疼痛等不良反應(yīng)，同時由于PCEA需要進行硬膜外腔穿刺，損傷較大，產(chǎn)婦往往懼怕該穿刺方式，影響了羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA 在臨床上的應(yīng)用[9-10]，找尋更加安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式成為近年來研究的熱點。

瑞芬太尼為新型的μ 阿片受體激動劑， 呈高度脂溶性，其pKa 為7.26，小于人體生理的pH 值，能快速通過脂質(zhì)的血腦屏障，在血液中能迅速而完全被非特異性酯酶水解，具有起效快、維持時間短、藥物清除快等特點[11-13]。瑞芬太尼容易通過胎盤，可被胎兒快速代謝，不引起呼吸抑制，對母兒較安全，理論上非常適合分娩鎮(zhèn)痛的特點[14-16]。 瑞芬太尼以往廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中，近年來，瑞芬太尼PCIA 逐漸應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中，其與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA 麻醉的療效及安全性的優(yōu)劣受到關(guān)注[17-19]。 李兵等[20]研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼PCIA 用于分娩鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果不及羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA， 但瑞芬太尼PCIA 操作相對較簡單，起效快，特別對于那些來不及行椎管內(nèi)麻醉或存在椎管內(nèi)麻醉禁忌者，瑞芬太尼PCIA 無疑是一個很好的選擇。 劉明等[21]研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太PCIA和羅哌卡因復(fù)合芬太尼硬PCEA 用于分娩鎮(zhèn)痛均安全有效，瑞芬太尼PCIA 產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜深度更高，血氧下降較硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)生率高，需加強監(jiān)護，注意給氧。本次研究結(jié)果顯示兩組孕婦T0時VAS 評分無明顯差異，T1～3VAS 評分均較同組T0時明顯改善， 且兩組改善幅度相近，由此可見瑞芬太尼PCIA 與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA 麻醉能取得相近的鎮(zhèn)痛效果，但瑞芬太尼PCIA 操作更為方便，起效更快。 PCIA 組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程明顯短于PCEA 組，兩組孕婦分娩方式、新生兒Apgar 評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異，由此可見羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA 可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長，而瑞芬太尼PCIA 由于瑞芬太尼藥物清除快的特點其對產(chǎn)程的影響較少，有利于產(chǎn)婦的分娩，減少麻醉對胎兒的影響，這與國內(nèi)外報道相近[22-24]。PCIA 組的不良反應(yīng)出現(xiàn)率低于PCEA 組，PCIA 組麻醉使用更加安全，但PCIA 組出現(xiàn)了1 例呼吸抑制，因此在使用PCIA 時應(yīng)嚴格控制瑞芬太尼的用量，同時應(yīng)配備呼吸控制設(shè)備[25-26]。

總之， 瑞芬太尼PCIA 用于分娩鎮(zhèn)痛能取得與羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼PCEA 相近的鎮(zhèn)痛效果，瑞芬太尼PCIA 具有起效快、操作簡便、不良反應(yīng)發(fā)生率低及對產(chǎn)程影響較少等優(yōu)點， 但瑞芬太尼PCIA 用于分娩鎮(zhèn)痛的最佳濃度和速度有待進一步研究探討[27-30]。

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