昝紅杰 成 健▲ 高宏文 楊 洋 郭和清

1.解放軍空軍總醫(yī)院麻醉科，北京 100142；2.解放軍空軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100142

腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）主要應(yīng)用于治療T1a期腎癌和腎臟血管平滑肌脂肪瘤，由于其具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快以及最大限度保護(hù)腎臟功能的優(yōu)勢(shì)，近年來在國(guó)內(nèi)得到普遍開展。 該術(shù)式難點(diǎn)在于切除腎臟腫瘤后，要在最短的時(shí)間內(nèi)將腎臟創(chuàng)面縫合， 以最大限度減少熱缺血時(shí)間（warm ischimia time，WIT），降低熱缺血對(duì)腎臟功能的損害。為簡(jiǎn)化縫合過程，解放軍空軍總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）將一種新的縫合線——自固定倒刺可吸收縫合線（self-retaining absorbable suture，SRAS）應(yīng)用于此種術(shù)式，取得了滿意效果。 本研究選擇我院麻醉科配合泌尿外科行LPN 的腎臟腫瘤患者30 例，術(shù)中應(yīng)用SRAS 縫合腎臟創(chuàng)面， 現(xiàn)將SRAS 的應(yīng)用情況及其對(duì)WIT 的影響結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2014 年2 月我院麻醉科配合泌尿外科行LPN 的腎臟腫瘤患者30 例為SRAS 組。其中男18 例，女12 例；年齡32～73 歲，平均（54.0±3.2）歲；腎癌24 例，臨床分期均為T1aN0M0，腎血管平滑肌脂肪瘤6 例。 另選取我院先前行LPN 并采用傳統(tǒng)可吸收縫合線（conventional absorbable suture，CAS）的腎臟腫瘤患者30 例作為CAS 組。 其中男19 例，女11例；年齡41～78 歲，平均（59.0±2.1）歲；腎癌22 例，臨床分期均為T1aN0M0，腎血管平滑肌脂肪瘤8 例。 所有患者術(shù)前均經(jīng)腹部超聲、增強(qiáng)CT 或MRI 檢查，血肌酐均正常。 兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05），具有可比性。見表1。兩組患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 兩組患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻。 患者取健側(cè)臥位。 后腹腔氣腹制備、trocar 置入方法和位置參考文獻(xiàn)[1]。 清除腹膜后脂肪，打開Gerota 筋膜，沿腰大肌向內(nèi)分離至腎門，于腎門處找到并游離腎動(dòng)脈。 游離腎臟，切開腎周脂肪囊暴露腎臟腫瘤，如為腎癌則盡量保留腫瘤表面脂肪組織。用腎血管阻斷鉗暫行阻斷腎動(dòng)脈。如為腎癌，用剪刀距瘤體邊緣約0.5 cm 腎實(shí)質(zhì)處完整剪除腫瘤及其表面的脂肪組織；如為腎血管平滑肌脂肪瘤則行剜除術(shù)。 SRAS 組采用2-0 自固定倒刺可吸收縫合線（VLoc TM 180 absorbable wound closure device，Covidien，Mansfield, MA，USA） 連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面，CAS組采用2-0 可吸收線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面。開放腎動(dòng)脈，觀察創(chuàng)面無出血，表面噴灑止血粉或覆以止血紗布。 標(biāo)本袋取出腫瘤組織，放置引流管，關(guān)閉各切口。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成。SRAS 組患者WIT 為（22.2±3.6）min，無圍術(shù)期輸血病例。 CAS 組患者WIT為（28.3±4.8）min，術(shù)后輸血患者1 例。 兩組WIT 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

LPN 是在腹腔鏡下將腎臟病損予以切除的一種術(shù)式，其最大的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)符合適應(yīng)證的患者，可以保留患側(cè)腎臟，最大限度保護(hù)腎臟功能，同時(shí)也發(fā)揮了腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。 LPN 的手術(shù)適應(yīng)證與開放手術(shù)腎部分切除術(shù)相似，主要包括：①絕對(duì)適應(yīng)證： 行根治性腎切除后會(huì)導(dǎo)致腎功能失代償?shù)那闆r，如孤立腎腎癌、雙側(cè)腎癌、已合并對(duì)側(cè)腎功能中重度損害的腎癌；②相對(duì)適應(yīng)證：對(duì)側(cè)腎臟已發(fā)生病變或存在潛在威脅，如腎結(jié)石、腎盂腎炎、反復(fù)感染、腎小球腎炎等；③選擇適應(yīng)證：即對(duì)側(cè)腎功能正常且無潛在威脅，患側(cè)腎癌體積較小且位置表淺。 隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷提高， 小腎癌的檢出率也逐漸提高，越來越多的醫(yī)生和學(xué)者傾向于將對(duì)側(cè)腎功能正常的小腎癌也列為L(zhǎng)PN 的絕對(duì)適應(yīng)證。 因此目前在臨床上，LPN 最主要應(yīng)于T1a期腎癌和腎臟血管平滑肌脂肪瘤的手術(shù)治療。

LPN 的步驟主要是復(fù)制開放手術(shù)的方式，于腹腔鏡下游離腎臟、暫時(shí)阻斷腎動(dòng)脈、切除腎臟腫瘤并將創(chuàng)面縫合[2]。 其中腎動(dòng)脈阻斷后行腫瘤切除及創(chuàng)面縫合是該項(xiàng)手術(shù)的關(guān)鍵步驟。目前腎動(dòng)脈阻斷技術(shù)主要兩種：冷缺血阻斷與熱缺血阻斷。 熱缺血阻斷即采用血管鉗暫時(shí)阻斷腎動(dòng)脈血流，再進(jìn)行腫瘤的切除和創(chuàng)面的縫合。 雖然熱缺血阻斷可以提供清晰的手術(shù)視野，但其對(duì)腎臟的有氧代謝是有害的。以往研究表明，腎臟可以耐受最多長(zhǎng)達(dá)30 min 的熱缺血而腎功能可以全部恢復(fù)，更長(zhǎng)時(shí)間的熱缺血會(huì)造成腎功能的不可逆性損害[3]。 雖然也有學(xué)者通過對(duì)術(shù)后患者遠(yuǎn)期血肌酐值進(jìn)行監(jiān)測(cè)后提出腎臟可耐受更長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間，認(rèn)為將WIT 控制在55 min 不會(huì)顯著影響患者長(zhǎng)期腎功能[4]，但目前學(xué)術(shù)界共識(shí)阻斷時(shí)間應(yīng)控制在30 min以內(nèi)， 這就要求術(shù)者盡量在30 min 內(nèi)完成腫瘤切除和創(chuàng)面縫合，否則患者腎功能損害的概率就會(huì)升高[5]，這對(duì)術(shù)者是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。為減少熱缺血對(duì)腎臟功能的損害， 泌尿外科學(xué)者發(fā)明了冷缺血阻斷技術(shù)，即阻斷腎臟血流的同時(shí)設(shè)法降低腎臟溫度，從而可以延長(zhǎng)缺血時(shí)間，給術(shù)者更為寬裕的操作時(shí)間。研究表明，腎實(shí)質(zhì)溫度降到20℃,腎臟就能耐受長(zhǎng)達(dá)3 h 的缺血時(shí)間而不會(huì)造成永久損害。目前腹腔鏡下腎臟降溫的方法主要有三種：①冰屑降溫。 Gill 等[6]設(shè)計(jì)了一種套袋，腹腔鏡下置入，將游離的腎臟置入套袋中，把袋口的束帶收緊系在腎門上， 用血管阻斷鉗暫時(shí)阻斷腎蒂。 從12 mm trocar 切口處抽出袋子底部，打開套袋底部并注入冰屑，使冰屑完全包繞于腎臟周圍，封閉套袋底口并將套袋重新置入腹腔，由此降低腎臟表面溫度。 ②腎動(dòng)脈灌注，即通過股動(dòng)脈穿刺將血管導(dǎo)管插入腎動(dòng)脈，由導(dǎo)管持續(xù)灌注冷卻液體達(dá)到降低腎臟溫度的目的。 Janetschek 等[7]報(bào)道了15 例通過此種方式行LPN 的病例。 術(shù)前放射科醫(yī)師通過股動(dòng)脈穿刺把血管導(dǎo)管插入腎動(dòng)脈。 腹腔鏡下解剖腎臟，游離出腎蒂，用血管導(dǎo)管內(nèi)的氣囊或血管鉗、止血帶阻斷腎動(dòng)脈，阻斷腎動(dòng)脈前15 min 開始緩慢靜滴甘露醇。 通過血管導(dǎo)管向腎動(dòng)脈持續(xù)灌注4℃林格液50 mL/min實(shí)現(xiàn)腎臟降溫。該組患者平均手術(shù)時(shí)間185 min，平均熱缺血時(shí)間40 min，術(shù)后患者腎功能良好。 ③輸尿管逆行灌注法， 即通過預(yù)先放置的輸尿管導(dǎo)管將4℃的生理鹽水持續(xù)灌入腎盂以降低腎臟溫度的方法。Guillonneau 等[8]報(bào)道了對(duì)16 例腎腫瘤患者用此種方法行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)，也取得滿意效果。 雖然上述技術(shù)可以適當(dāng)延長(zhǎng)腎臟缺血時(shí)間，但也具有一定局限性，如冰屑降溫法所需空間較大，只能應(yīng)用于經(jīng)腹腔路徑進(jìn)行的手術(shù)，而我國(guó)主要采用經(jīng)腹膜后手術(shù)途徑。 腎動(dòng)脈灌注發(fā)可有效降低腎臟溫度，但操作較為繁瑣，有嚴(yán)重?fù)p傷腎動(dòng)脈的可能。 輸尿管逆行灌注法雖操作相對(duì)簡(jiǎn)便，但我國(guó)已有泌尿外科學(xué)者在相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)道，通過動(dòng)物模型測(cè)試，該方法對(duì)降低腎實(shí)質(zhì)溫度效果有限。 因此， 絕大數(shù)泌尿外科醫(yī)生在LPN 中仍采用熱缺血阻斷的技術(shù)。

在熱缺血阻斷情況下，腹腔鏡下腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面縫合時(shí)間的長(zhǎng)短直接決定了WIT 的長(zhǎng)短， 進(jìn)而影響患側(cè)腎腎功能的恢復(fù)；縫合是否確切直接關(guān)系到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。 因此，人們不斷探索改進(jìn)縫合技術(shù)的方法，以縮短WIT，如免打結(jié)技術(shù)，即每縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面一針，用Hem-o-lock 夾夾住其末端以代替打結(jié)，避免了腔鏡下反復(fù)發(fā)打結(jié)，有效縮短了腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面的縫合時(shí)間，從而有效縮短了WIT[9-11]。 機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)可以有效簡(jiǎn)化手術(shù)過程， 該系統(tǒng)采用多個(gè)攝像頭，可實(shí)現(xiàn)3D 效果，操作機(jī)械手臂末端可彎曲，能夠幫助術(shù)者在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成腎臟創(chuàng)面縫合，但該系統(tǒng)較為昂貴，短期內(nèi)難以推廣普及。 近年，SRAS被應(yīng)用于腹腔鏡下腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面的縫合，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了其安全性[12]，在臨床應(yīng)用方面也取得了滿意效果[13]。 與傳統(tǒng)可吸收縫合線相比，SRAS 最大特點(diǎn)在于整條線體均勻分布“倒刺”結(jié)構(gòu)，在貫穿縫合組織后，縫線和組織間可產(chǎn)生持久、均勻的張力以避免縫線反向滑脫， 因此在連續(xù)縫合組織時(shí)可不必反復(fù)收緊縫線。 該縫線末端為一線圈，在腔鏡下縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面時(shí)，縫合第一針后將縫針套入并穿過線圈，收緊縫線并以可吸收夾固定，可以起到“打結(jié)”的作用；之后連續(xù)縫合時(shí)，每縫合一針，只需收緊縫線，并不需要可吸收夾固定，只在縫合最后一針后采用可吸收夾進(jìn)行固定，也可連續(xù)縫合至最后一針再進(jìn)行收線，最后采用可吸收夾進(jìn)行固定。 應(yīng)用SRAS 進(jìn)行縫合節(jié)省了反復(fù)收線和打可吸收夾的過程，降低了縫合難度，顯著縮短了縫合時(shí)間，繼而縮短了WIT，起到保護(hù)腎臟功能的作用。唯一不足的是，在收緊該縫線的過程中，要注意力度，收線過緊有將腎實(shí)質(zhì)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。 采用傳統(tǒng)縫線進(jìn)行縫合時(shí)，每縫合一針均需收緊縫線，在腹腔鏡持針器牽引下采用Hem-o-lock 夾將縫線固定于腎實(shí)質(zhì)，避免縫線滑脫。該步驟相對(duì)較為耗費(fèi)時(shí)間，同時(shí)也增加了手術(shù)費(fèi)用。 本組臨床資料顯示，SRAS 組較CAS 組，WIT 時(shí)間顯著縮短[（28.3±4.8）min 比（22.2±3.6）min，P ＜0.05]，證實(shí)了SRAS 在簡(jiǎn)化縫合過程、縮短縫合時(shí)間方面的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)兩組患者術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，說明采用SRAS 縫合能取得與CAS 一樣確切的效果。 因該縫線具有良好的抗張力作用， 其在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣，有學(xué)者報(bào)道在泌尿外科手術(shù)中使用該縫線縫合尿道和輸尿管，也可取得滿意效果，可以達(dá)到簡(jiǎn)化縫合過程的目的[14-15]。

LPN 是對(duì)操作技術(shù)要求較高的一種微創(chuàng)術(shù)式，不僅要求術(shù)者技巧嫻熟，同時(shí)也要求器械護(hù)士熟知手術(shù)步驟， 在術(shù)者阻斷腎動(dòng)脈進(jìn)行腫瘤切除及創(chuàng)面縫合時(shí)，與術(shù)者配合“天衣無縫”，避免因?qū)κ中g(shù)步驟和器械的不熟悉造成時(shí)間延誤，如即將阻斷腎動(dòng)脈前護(hù)士應(yīng)備好剪刀和吸引器，并確保兩者正常運(yùn)轉(zhuǎn)；在縫合創(chuàng)面前應(yīng)將可吸收縫線備好， 在術(shù)者縫合創(chuàng)面過程中，認(rèn)真觀察縫合過程，備好各種型號(hào)可吸收夾替代縫合打結(jié)。有的術(shù)者習(xí)慣于創(chuàng)面覆蓋止血紗布再行縫合，因此縫合前應(yīng)備好各類止血器材。 熱缺血阻斷結(jié)束后應(yīng)注意縫線針頭和血管阻斷鉗是否于體內(nèi)取出。此外，作為手術(shù)護(hù)士，也應(yīng)注重知識(shí)的更新，及時(shí)了解各種新的醫(yī)療器械和手術(shù)方法的特點(diǎn)，有利于縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)后做好患者隨訪，有利于加深對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)識(shí)，更好完成術(shù)中的工作。

綜上所述，SRAS 應(yīng)用于腹腔鏡腎部分切除術(shù)縫合腎臟創(chuàng)面安全、有效，可簡(jiǎn)化縫合過程、縮短腎臟熱缺血時(shí)間。 熟知SRAS 上述特點(diǎn)，有助于加深對(duì)LPN的認(rèn)識(shí)，更好的完成手術(shù)配合工作。

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