魏澎濤等

[摘要] 目的 研究鈥激光尿道內(nèi)切開術(shù)聯(lián)合腎筋膜擴(kuò)張器治療小兒尿道狹窄的療效及安全性。 方法 對2010年6月～2013年1月收治的36例男性尿道狹窄患兒，行鈥激光尿道內(nèi)切開術(shù)聯(lián)合腎筋膜擴(kuò)張器治療，記錄狹窄復(fù)發(fā)率及尿失禁、尿外滲等并發(fā)癥發(fā)生的情況，并行尿流率測定進(jìn)行為期6～12個月的隨訪。 結(jié)果 患兒均手術(shù)順利，無尿失禁、尿外滲等并發(fā)癥，拔管后復(fù)查尿流率，均顯著高于術(shù)前。 結(jié)論 鈥激光尿道內(nèi)切開術(shù)聯(lián)合腎筋膜擴(kuò)張器治療小兒尿道狹窄具有安全、微創(chuàng)、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，是治療小兒尿道狹窄的安全有效的方法之一。

[關(guān)鍵詞] 鈥激光；腎筋膜擴(kuò)張器；尿道狹窄

[中圖分類號] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-187-03

小兒尿道狹窄是泌尿外科常見病，多見于尿道外傷或尿道下裂術(shù)后[1]，由于小兒尿道腔道小，組織脆弱，因此對待小兒尿道狹窄的處理相對成人來說要求更加嚴(yán)格[2]，處理尿道狹窄的方法多種多樣，部分尿道狹窄患者可以利用尿道擴(kuò)張治療。傳統(tǒng)的使用金屬探子“盲”擴(kuò)易引起周圍組織損傷、尿道大出血、假道形成等并發(fā)癥，特別是小兒患者，隨診腔內(nèi)泌尿外科和微創(chuàng)外科的發(fā)展，鈥激光開始在小兒泌尿外科疾病中得到應(yīng)用[3]，本研究對小兒尿道狹窄采取鈥激光尿道內(nèi)切開聯(lián)合腎筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行治療，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例患兒均為男性，年齡3～14歲，平均5.6歲；病程1個月～2年，平均6.1個月。其中尿道下裂術(shù)后吻合口狹窄13例，狹窄段均為吻合口處單處狹窄；骨盆骨折后尿道損傷所致尿道狹窄或閉鎖15例，會陰部騎跨傷所致尿道狹窄8例，患兒均行尿道膀胱造影攝片，確定狹窄部位及長度。病變位于后尿道13例，前尿道23例。合并假道形成6例，均為試行尿道擴(kuò)張所致。狹窄段長度為0.5～2.2cm，平均0.9cm。有10例曾行尿道擴(kuò)張、尿道會師或尿道吻合手術(shù)等治療，效果均不佳。其中因尿道閉鎖或尿潴留等行恥骨上膀胱造瘺者6例，其余未造瘺的尿線明顯變細(xì)，或呈滴瀝狀。

1.2 手術(shù)方法

取膀胱截石位，采用全麻。經(jīng)尿道外口直視下逆行插入輸尿管鏡至狹窄尿道的遠(yuǎn)端，仔細(xì)觀察尿道狹窄情況，辨別尿道，當(dāng)能清晰看到狹窄處的孔洞時，經(jīng)輸尿管鏡工作通道試插入輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz，通過狹窄部位進(jìn)入膀胱，如可疑有尿道閉鎖，助手可經(jīng)膀胱造瘺口插入金屬探子于狹窄近端向尿道遠(yuǎn)端推動，術(shù)者于狹窄遠(yuǎn)端直視下用鈥激光切開擺動組織后放置斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段進(jìn)入膀胱，經(jīng)輸尿管鏡操作孔道插入鈥激光傳導(dǎo)光纖，設(shè)置功率1.0～1.5J/10～15Hz，沿斑馬導(dǎo)絲將狹窄環(huán)3點，9點處瘢痕組織切開，邊切邊推進(jìn)輸尿管鏡，在切開狹窄段能進(jìn)鏡通過后，撤出輸尿管鏡，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次自F8筋膜擴(kuò)張器開始擴(kuò)張，根據(jù)小兒年齡擴(kuò)張至適宜直徑的筋膜擴(kuò)張器，本組病例擴(kuò)張至F10至F16不等，能順利插入F8～F14雙腔氣囊尿管為成功標(biāo)準(zhǔn)，拔除尿管一周隨訪尿流率評估療效，后每2月隨訪一次，共2年，以最大尿流率<10mL/s提示尿道梗阻，行尿道擴(kuò)張或再次鈥激光治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料均采用表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

患兒手術(shù)順利，無尿失禁、尿外滲、繼發(fā)出血等并發(fā)癥，拔除留置尿管后均可自行排尿，拔除尿管后2周，1個月，2個月分別評估尿流率指標(biāo)，尿流時間、平均尿流率及最大尿流率均，顯著優(yōu)于術(shù)前，有7例尿流率低于10mL/s，提示尿道梗阻，5例行定期尿道擴(kuò)張，2例再次行鈥激光尿道內(nèi)切開術(shù)?；颊呤中g(shù)前后尿流率指標(biāo)檢測結(jié)果見表1。

3 討論

小兒尿道狹窄是泌尿外科常見疾病，治療尿道狹窄的方法有多種。以前以開放手術(shù)為主，隨著微創(chuàng)外科和腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，也有人報道應(yīng)用小兒電切鏡治療小兒尿道狹窄[4]，然而，電切對周圍正常尿道組織損傷大，切割深度不易掌握，且小兒電切鏡較昂貴，無法在大多數(shù)醫(yī)院普及，隨著輸尿管鏡及鈥激光的廣泛應(yīng)用，輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開術(shù)已被廣泛用于治療成人尿道狹窄，關(guān)于應(yīng)用鈥激光治療小兒尿道狹窄已有文獻(xiàn)報道，被認(rèn)為是一種安全有效且創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式[5-6]。

鈥激光具有如下優(yōu)點：（1）激光波滲透組織深度淺，繼發(fā)損傷小；（2）定位準(zhǔn)確，方向性強(qiáng)，切割精確；（3）激光對組織的汽化切割、切開、止血同時完成，術(shù)中基本無出血，組織解剖層次及術(shù)野清晰。然而，鈥激光切割能力比較弱，切除較多瘢痕組織時效率低，對于狹窄較重或狹窄段較長的患兒，手術(shù)時間長，瘢痕殘留多，影響手術(shù)效果[7]，

輸尿管鏡直視下鈥激光內(nèi)切開尿道狹窄段纖維瘢痕聯(lián)合用腎筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張，其優(yōu)點在于：（1）輸尿管鏡較尿道鏡周徑小，更接近狹窄部位，有利于手術(shù)進(jìn)行；（2）置入斑馬導(dǎo)絲作為引導(dǎo)，可避免尿道擴(kuò)張時醫(yī)源性損傷形成假道[8]；（3）腎筋膜擴(kuò)張器之地較柔軟，具有可彎曲性，用其進(jìn)行尿道擴(kuò)張較易通過位于恥骨下彎的球、膜部尿道，相對安全；（4）筋膜擴(kuò)張器尖端周徑由遠(yuǎn)至近漸進(jìn)性增粗，故擴(kuò)張尿道時具有相對連續(xù)性，而不是跳躍式擴(kuò)張，對狹窄段尿道的擴(kuò)張后損傷相對小，并發(fā)尿道周圍炎的幾率減少，有利于術(shù)后修復(fù)，降低了再次瘢痕大量增生的機(jī)會。

為了提高手術(shù)效果，手術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)了解尿道狹窄的部位和程度，同時圍手術(shù)期加強(qiáng)抗感染治療，必要時可短期口服糖皮質(zhì)激素，從而減少瘢痕形成，若狹窄瘢痕位于12點處，則鈥激光不易切割過深，以免引起尿外滲，后尿道狹窄防止損傷尿道括約肌，術(shù)后根據(jù)尿道狹窄長度及創(chuàng)面大小和瘢痕多少決定留置尿管的時間，一般2～6周，同時有研究表明：尿流率測定是無創(chuàng)的評估小兒尿道狹窄的初篩方法，術(shù)后應(yīng)用尿流率定期監(jiān)測小兒排尿情況，可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患兒，可早期行尿道擴(kuò)張，降低了再次手術(shù)的幾率。

綜上所述，鈥激光尿道內(nèi)切開術(shù)聯(lián)合腎筋膜擴(kuò)張器可作為小兒尿道狹窄的一種較好的治療方法，具有微創(chuàng)，安全及術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，術(shù)后尿流率測定，有助于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)尿道狹窄復(fù)發(fā)患兒。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lumen N，Hoebeke P，Willemsen P，et al.Etiology of urethral stricture disease in the 21st century[J].J Urol，2009，182（3）：983-987

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[8] Chiang DT，A Dewan P.Guide wire-assisted urethral dilation in pediatric urology：experience of a single surgeon[J].Urol J，2007，4（4）：226-229.

（收稿日期：2013-10-08）

綜上所述，鈥激光尿道內(nèi)切開術(shù)聯(lián)合腎筋膜擴(kuò)張器可作為小兒尿道狹窄的一種較好的治療方法，具有微創(chuàng)，安全及術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，術(shù)后尿流率測定，有助于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)尿道狹窄復(fù)發(fā)患兒。

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（收稿日期：2013-10-08）

綜上所述，鈥激光尿道內(nèi)切開術(shù)聯(lián)合腎筋膜擴(kuò)張器可作為小兒尿道狹窄的一種較好的治療方法，具有微創(chuàng)，安全及術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，術(shù)后尿流率測定，有助于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)尿道狹窄復(fù)發(fā)患兒。

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（收稿日期：2013-10-08）