徐偉英，曹勤利

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

炎癥性腸病(inflammatory bowel diseases,IBD)包括克羅恩病(Crohn's disease,CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC),是發(fā)生在胃腸道的慢性炎癥性疾病。隨著生物制劑的出現(xiàn)，“降階梯治療”已成為IBD藥物治療的新模式，并日益受到重視。英夫利西單抗(inflixinab，IFX)是人鼠嵌合的抗TNF-α單克隆抗體[1]，用于激素和免疫抑制劑治療無(wú)效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療患者[2]。 2009年9月至2013年8月，本院消化內(nèi)科對(duì)87例IBD患者應(yīng)用IFX治療，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組87例，男54例，女33例；年齡15～65歲，平均34歲；所有病例均符合IBD診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)，其中CD 73例、UC 14例。

1.2 IFX給藥方法 在第0、2、6周以及之后每8周靜脈注射IFX 5 mg/kg。配制藥物時(shí)嚴(yán)格遵守流程，用10 ml無(wú)菌注射用水溶解100 mg/瓶的IFX ，溶解過(guò)程不能震蕩藥品以防蛋白質(zhì)分解，再用等滲鹽水將藥品稀釋至50 ml，配制好的藥液必須在3 h內(nèi)使用，用藥時(shí)用22號(hào)以上留置針行靜脈留置，用等滲鹽水沖管濾膜后接IFX，使用輸液微泵靜脈注射，嚴(yán)格控制注射速度，按0～30 min內(nèi)10 ml/h、31～60 min內(nèi)20 ml/h、61 min至結(jié)束為40 ml/h，注射結(jié)束后用等滲鹽水沖管，確保藥液足量使用。

1.3 結(jié)果 75例患者連續(xù)完成0-2-6周注射療程，其中15例患者經(jīng)IFX誘導(dǎo)緩解后改硫唑嘌呤維持治療，30例患者瘺口閉合或半閉合后停止使用IFX治療，30例患者每隔8周長(zhǎng)程持續(xù)維持治療；8例患者因出現(xiàn)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛或肌痛、皮疹、手和唇紫紺、胸悶氣促、脈搏氧飽和度下降等輸液反應(yīng)而終止治療；4例患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)費(fèi)用問(wèn)題使用1次藥物后退出治療。

2 護(hù) 理

2.1 藥物使用宣教與記錄 藥物使用前充分向患者及家屬宣教藥物的作用、給藥方法、常見不良反應(yīng)、藥物療程、藥物療效、費(fèi)用等注意事項(xiàng)，并簽署IFX 給藥患者知情同意書。用藥過(guò)程中使用心電監(jiān)護(hù)儀，按時(shí)間調(diào)整藥物給藥速度，并監(jiān)測(cè)生命體征各項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)記錄藥物使用劑量，是否使用預(yù)防性藥物以避免輸液反應(yīng)，輸液過(guò)程中是否發(fā)生不良反應(yīng)，輸液期間生命體征監(jiān)測(cè)(體溫、脈搏、呼吸、血壓)，監(jiān)測(cè)頻度(輸注前、輸注30 min、輸注60 min、輸注90 min、輸注結(jié)束)。

2.2 藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及處理

2.2.1 輸液反應(yīng) 最常見的IFX急性輸液反應(yīng)為頭痛、惡心、胸痛、頭暈、皮疹、其他類型的蕁麻疹或瘙癢等。延遲輸液反應(yīng)一般發(fā)生在輸液后2 d左右，典型的癥狀為發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛或肌痛，皮疹，面、手、唇水腫，吞咽困難，瘙癢，頭痛和咽喉痛。有證據(jù)表明[3]，0-2-6周誘導(dǎo)緩解方案可減少輸液反應(yīng)發(fā)生的概率，治療前先使用皮質(zhì)激素和/或抗組胺藥亦可以降低發(fā)生輸液反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，為此，常規(guī)在IFX 使用前靜脈注射地塞米松5 mg。本組6例患者出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等輸液反應(yīng),予減慢靜脈注射速度，繼續(xù)用完本次藥物后終止IFX治療；1例患者于第2次靜脈注射結(jié)束24 h后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和肌痛，予終止IFX 治療；1例患者在開始使用IFX 1 h后出現(xiàn)口唇紫紺、胸悶氣促、脈搏氧飽和度下降至50%～60%，立即停用該藥，經(jīng)激素對(duì)癥處理后癥狀緩解，終止IFX治療。

2.2.2 抗IFX抗體(ATI) 使用IFX約半數(shù)的患者誘導(dǎo)出ATI，這與輸液反應(yīng)相關(guān)。高血清濃度的ATI將會(huì)導(dǎo)致低血清濃度的IFX，從而削弱了IFX的療效，然而國(guó)內(nèi)尚未廣泛開展對(duì)ATI的相關(guān)檢查，因而缺乏相關(guān)研究，而國(guó)外經(jīng)驗(yàn)提示，使用IFX前給予酚麻美敏20 mg口服、苯海拉明5 mg肌內(nèi)注射、甲潑尼龍40 mg+等滲鹽水40 ml靜脈注射可有效減少ATI產(chǎn)生。本組患者均未使用上述預(yù)防方案，同時(shí)由于檢測(cè)方法有限，目前均未進(jìn)行ATI檢測(cè)。

2.2.3 感染 一些大樣本的研究顯示[4]，在使用IFX維持治療中，嚴(yán)重感染的發(fā)生率每年僅為1.3%～4.0%，包括致命性的膿毒血癥、肺部感染、胃腸道感染、腹部膿腫和潛伏結(jié)核病。因此，在使用IFX前，排除任何可能存在的膿腫和其他活動(dòng)性感染，詳細(xì)詢問(wèn)結(jié)核接觸史，并行X線胸部攝片檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)及免疫檢查。在患者用藥期間，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、勤洗手，指導(dǎo)患者保持皮膚、口腔黏膜清潔，避免去公共場(chǎng)所，限制陪客探視，防止醫(yī)院感染。本組患者治療過(guò)程未出現(xiàn)感染。

2.2.4 脫髓鞘病變和神經(jīng)系統(tǒng)障礙 部分患者在接受IFX或其他抗TNF-α治療后，出現(xiàn)新發(fā)脫髓鞘病變和神經(jīng)系統(tǒng)障礙以及原有病情的加重，包括多發(fā)性硬化、脊髓炎、視神經(jīng)炎和格林-巴利綜合征。本組患者在使用IFX后，未發(fā)現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

2.2.5 肝功能異常 IFX有免疫抑制的作用，理論上會(huì)影響肝功能，因此，在使用前認(rèn)真評(píng)估肝功能，定期復(fù)查肝功能。本組患者未出現(xiàn)明顯肝功能異常。

2.3 患者管理 隨著IBD患者人數(shù)的不斷增多，使用IFX的患者也日益增多，需對(duì)該類患者實(shí)施科學(xué)有效地管理。制定專人藥物配制、專人床位管理、專人通知用藥時(shí)間制度。根據(jù)IFX藥物使用的周期，設(shè)定1名護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理該類患者；對(duì)每例使用IFX的患者進(jìn)行登記和預(yù)排下次用藥時(shí)間，并把相關(guān)信息告知患者及主管醫(yī)生，讓他們明確下次確切的住院時(shí)間，并開具住院證至本院床位協(xié)調(diào)處進(jìn)行預(yù)約登記；病區(qū)專門預(yù)留床位給預(yù)約患者入?。换颊呷朐汉蟾鶕?jù)病情的需要，進(jìn)行首次藥物使用前的排查工作，再次使用患者進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、C反應(yīng)蛋白和血沉的檢測(cè)，明確炎癥活動(dòng)程度，給藥結(jié)束后留院觀察24 h，以便觀察不良反應(yīng)并及時(shí)處理。

2.4 延續(xù)護(hù)理 IBD患者多反復(fù)經(jīng)受腹瀉、腹痛、便血等癥狀困擾，或飲食受限，或多次手術(shù)經(jīng)歷，病程長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，需要多科合作治療，為此本院成立IBD多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，匯集了消化內(nèi)科、普外科、肛腸外科、營(yíng)養(yǎng)科、放射科、病理科、護(hù)理等，設(shè)立IBD聯(lián)合門診，以便患者及時(shí)復(fù)診。搭建學(xué)習(xí)與交流的平臺(tái)，以提高患者的治療依從性，有效降低疾病活動(dòng)指數(shù)[5-6]。設(shè)1名護(hù)士進(jìn)行IBD患者的登記、健康宣教，并開展隨訪工作，隨訪期為0-2-6-14-22-30-38-46-54周，采用患者CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI)評(píng)分或UC活動(dòng)指數(shù)(DAI)評(píng)分、生活質(zhì)量表(SF-12)評(píng)分評(píng)估患者，了解實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)(血常規(guī)、血生化、肝功能、大便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等)、用藥情況、不良反應(yīng)情況；建立IBD網(wǎng)絡(luò)QQ群、好大夫在線醫(yī)療網(wǎng)站隨時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)在線指導(dǎo)；每季度以不同形式開展病友會(huì)，介紹疾病相關(guān)知識(shí)及健康宣教，以提高患者自我管理水平。

3 小 結(jié)

IFX是一種誘導(dǎo)緩解、長(zhǎng)期維持穩(wěn)定、安全性較好的IBD治療藥物，可緩解臨床癥狀、促進(jìn)黏膜愈合及瘺道修復(fù)。給藥護(hù)理的重點(diǎn)為藥物使用前加強(qiáng)宣教，做好藥物使用記錄；用藥前嚴(yán)格進(jìn)行篩查，用藥時(shí)密切監(jiān)測(cè)，嚴(yán)防不良反應(yīng)的發(fā)生，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)處理；同時(shí)做好患者管理及延續(xù)護(hù)理，確?；颊甙踩盟帯?zhǔn)時(shí)用藥，保證有效的血藥濃度，控制疾病發(fā)作，改善患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 馮楠,戈之錚.英夫利昔單抗在炎癥性腸病治療中的應(yīng)用[J].國(guó)際消化病雜志,2008,28(4):273-276.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.英夫利西治療克羅恩病的推薦方案[J].中華消化雜志,2011,31(12):822-824.

[3] Arhur B,Miguel R.Biologic therapy in the management of extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease[J].Inflam M Bowel Dis,2007,13:1424-1429.

[4] Lichtenstein GR,Feagan BG,Cohen RD,et al.Serious infections and mortality in association TAEAT registry[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4:621-630.

[5] 秦葦,周海燕,吳霞，等.英夫利昔單抗治療皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(10):996-997.

[6] 周君軍,王華芬,陳焰,等.多形式健康教育對(duì)門診克羅恩病患者治療依從性的影響[J].護(hù)理與康復(fù),2014,13(1):84-86.