衛(wèi)建華，翁峰霞，黃昉芳，周香琴，諸國萍

(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)是入住ICU的患者因神經肌肉功能紊亂而出現(xiàn)的脫機困難、軟癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮等一系列的臨床癥狀[1-4]。ICU-AW的發(fā)生對患者的預后產生很大的影響，導致患者住院時間延長，增加醫(yī)療費用，更有可能使患者的生活能力和存活率下降[5]。人感染H7N9禽流感重癥患者因呼吸、循環(huán)、腎臟等功能均受到嚴重影響，需入住ICU進行隔離監(jiān)護和支持治療。為了降低人感染H7N9禽流感重癥患者ICU-AW的發(fā)生率，2013年4月至6月，本院ICU對16例人感染H7N9禽流感重癥患者實施早期預防的護理措施，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，其中男10例、女6例；年齡38～84歲，平均年齡65.2歲；ICU住院天數(shù)15～85 d，平均39.9 d；伴有高血壓病10例、糖尿病6例、腎臟病3例、肝臟病2例、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)1例；均使用呼吸機輔助通氣，機械通氣天數(shù)13～85 d，平均20.1 d；16例患者均進行多種治療手段，行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)12例，行腎臟替代治療8例，行人工肝支持治療11例。

1.2 結果 經治療和護理，10例經呼吸功能鍛煉成功脫機后轉普通病房繼續(xù)治療，住院19～50 d痊愈出院，均未出現(xiàn)四肢神經肌肉功能障礙與墜積性肺炎；6例患者因病情危重、多臟器功能衰竭救治無效死亡。

2 預防ICU-AW的護理

2.1 加強病情評估 入住ICU天數(shù)>1周的患者，需預防ICU-AW的發(fā)生。主要措施是對患者實施循序漸進的功能鍛煉，時間安排在每日的8∶00～20∶00。因患者病情的特殊性，在功能鍛煉過程特別注意循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的指標監(jiān)測，尤其關注心率、血壓和脈搏氧飽和度等指標的變化情況，即每次活動和鍛煉前評估患者的病情及體力，活動時患者平均動脈壓<60 mmHg或>120 mmHg，心電圖上可見ST段壓低伴有胸痛、呼吸急促(頻率>30次/min)，SaO2<90%，可暫時停止或延長活動間隔時間[6]。

2.2 床上被動活動 Schweickert等[7]研究指出，對鎮(zhèn)靜患者的每日被動肢體活動和全關節(jié)運動可以適當打斷患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，縮短患者在ICU中發(fā)生譫妄的時間以及機械通氣的時間，在降低ICU-AW發(fā)生率的同時對患者的心理狀態(tài)也有良好的導向作用。因此，針對ICU不能自主活動的鎮(zhèn)靜患者及機械通氣初期患者，給予床上被動活動。被動活動遵循循序漸進的原則，活動患者關節(jié)時由遠及近，由小到大，在活動過程中注意動作輕柔并保持適當?shù)牧Χ?。被動活動具體步驟如下：護士向清醒患者說明鍛煉的目的及意義，知情同意后，由護士對患者進行被動活動；先活動患者的手指關節(jié)做握拳和舒展手部的運動，接著進行雙上肢的上舉練習；活動下肢踝關節(jié)做外展、內收及旋轉的運動，平臥位屈曲下肢至90°并復原，直腿抬高至30°并復原，兩腿交替練習[8]。每次被動活動時間10～15 min， 3次/d，并每2 h協(xié)助患者翻身、改變體位。本組16例患者在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后均予以3次/d的肢體被動活動，其中3例患者在活動過程中出現(xiàn)心率增快及血壓下降,予暫停活動2 h后恢復正常，當日予以減少活動1次并縮短活動時間至5 min,次日予以每次8 min的肢體被動活動3次,第3天恢復正常頻度及強度的活動量。

2.3 床上自主活動 床上自主活動適合于非鎮(zhèn)靜或耐受機械通氣的患者，其首要條件是患者配合活動?；颊卟∏榉€(wěn)定后,在被動活動的基礎上鼓勵患者進行床上自主活動，自主活動亦遵循循序漸進原則，練習頻度同被動活動。首先進行患者四肢肌力的評估，按照不同的肌力水平指導患者進行不同程度的活動。肌力1級的患者在肢體被動活動的基礎上，指導患者自主進行握拳和舒展手部的活動以及下肢的小關節(jié)活動，逐步進行肢體平移的練習；肌力2級的患者，在肌力1級患者練習項目的基礎上增加上抬四肢的活動；肌力3級及以上患者，指導患者按照被動活動的步驟進行床上自主活動。自主活動時除監(jiān)測各項生命體征外還應特別注意置管側肢體的活動幅度。因人感染H7N9禽流感重癥患者輔助支持治療措施較多，多數(shù)患者除機械通氣外還有ECMO、腎臟替代治療及人工肝支持治療，這些治療措施均需留置特殊管道，且大多留置在腹股溝或頸部，過度的肢體活動可能會導致管道的移位甚至滑脫。本組1例在自主活動過程中因活動幅度過大而導致腎臟替代治療管路循環(huán)不暢,調整置管深度后故障得以解除,囑患者減小置管側肢體活動幅度,同時盡量安排在治療間歇進行自主活動的鍛煉，以后未再發(fā)生上述情況。

2.4 抬高床頭并維持坐姿 國內的多項研究顯示[9-12]，抬高患者床頭30～45°，可以明顯降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，減少呼吸機輔助通氣的時間。因此，經被動活動及自主活動鍛煉后的患者自覺體力尚可，可在其自主活動間歇抬高床頭30～40°，鼓勵維持坐姿10～20 min，3次/d，并逐步抬高床頭角度至60°及以上。在此過程中要特別關注患者的舒適度，尤其是進行抬高床頭并維持坐姿的初期，患者可能因為較長時間的平臥后不適應床頭抬高的角度，除了必要的解釋和宣教外，注意循序漸進。本組患者均能適應本階段的訓練，但有1例患者因腹股溝留置ECMO的管道，在床頭抬高達到80°時出現(xiàn)管路循環(huán)不暢，予以降低至60°，效果較好。

2.5 床邊坐位鍛煉 患者病情控制，成功撤除ECMO、腎臟替代及人工肝等輔助治療，并可耐受被動活動、自主活動及抬高床頭維持坐姿的鍛煉且體力較好，可鼓勵患者坐床沿并下垂下肢。為保證患者的安全，本科自制特殊靠背椅，為患者在床沿坐起時提供有效的支撐。護士向患者說明鍛煉目的及意義，知情同意后先抬高床頭至90°，由2位護士扶患者移位至床沿，患者雙下肢在床邊下垂，1位護士將特殊靠背椅從患者背后向前方放置，并將雙側直角支架與床沿重合，再將患者雙上肢置于扶手上，放置一踏腳凳于患者雙腳下，為雙下肢提供支撐。鼓勵患者維持坐姿10～20 min，3次/d。在床沿坐起期間，可給予患者溫水泡腳，水溫38～40℃；鼓勵患者雙下肢做坐位踏步運動，2～3 min/次，促進患者肌力的恢復，同時預防足下垂。此鍛煉期間多數(shù)患者仍需機械通氣，因此，在搬動患者時注意呼吸機管路的連接以及口插管或氣切套管的妥善固定；同時關注患者生命體征的變化。本組6例患者因病情過于危重未進行此階段的功能鍛煉， 10例患者行床邊坐位鍛煉，其中3例患者在鍛煉第1天出現(xiàn)呼吸費力，自訴不舒適，改為床上坐起鍛煉，第4天再移動患者至床邊坐起并下垂下肢，均耐受。

2.6 下床及日常生活活動鍛煉 患者經治療呼吸功能得以改善，呼吸鍛煉后拔除口插管或氣切套管。對此類患者,鼓勵其下床并進行日常生活活動的鍛煉，包括指導患者床邊站立、小范圍活動及自行穿衣、進食、洗漱等。本組10例患者在脫離呼吸機輔助通氣后進行日常生活活動鍛煉，無不適主訴；患者全血標本、咽拭子、痰、糞便經實驗室檢測提示陰性，解除隔離轉回感染普通病房繼續(xù)治療，仍繼續(xù)進行此項功能鍛煉直至出院。

3 小 結

人感染H7N9禽流感重癥患者在入住ICU期間采用循序漸進的功能鍛煉方法，目的在于減少患者發(fā)生ICU-AW的概率。主要的訓練為床上被動活動、鼓勵患者床上自主活動、抬高床頭并維持坐姿、行床邊坐位鍛煉、鼓勵患者下床及日常生活活動鍛煉，鍛煉過程加強病情觀察、注意各管路的連接等，及時發(fā)現(xiàn)不適，并及時處理，以保證功能鍛煉順利開展，促進患者早日康復。

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