劉瓊弟，華 莉，尹雪玲

(廣東省東莞市人民醫(yī)院，廣東東莞 523000)

支氣管哮喘是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，其本質(zhì)是一種慢性氣道性炎癥[1]。哮喘的特異性免疫治療(SIT)是變應(yīng)性哮喘防治策略的主要組成部分，SIT亦稱脫敏治療，是通過在確定患兒變應(yīng)原后，將該變應(yīng)原配制成不同濃度的制劑，劑量由小到大遞增給藥，讓哮喘患兒反復(fù)接觸來提高對此類變應(yīng)原的耐受性，從而達(dá)到控制或減輕過敏癥狀的一種治療方法[2]。SIT長期療效優(yōu)于藥物治療, 只有堅(jiān)持規(guī)范化的長期治療才能獲得長期控制并治愈的目的[3]。綜合護(hù)理措施的目的就是“以患兒為中心”，真正解決患兒的問題，讓患兒感覺被重視、被關(guān)注，在降低兒童哮喘的危險(xiǎn)系數(shù)、提高脫敏治療效果方面有積極意義，2011年1月至2012年1月，本院兒科門診對65例支氣管哮喘患兒實(shí)施SIT，通過配合綜合性護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組65例，均符合兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，男33例，女32例；年齡6～12歲，平均(8.8±2.7)歲；病程1～3年，病情輕、中度[4]，無痛性過敏原測定為SIgE陽性，變應(yīng)原點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)++++以上；患兒及家長對脫敏治療及綜合護(hù)理干預(yù)知情同意并簽署同意書。

1.2 脫敏治療方法 在哮喘癥狀緩解后1周，并在3 d前停用皮質(zhì)醇或抗組胺類藥物，根據(jù)點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇3～5種較敏感的變應(yīng)原混合液(德國產(chǎn))進(jìn)行脫敏治療。脫敏注射液采用皮下注射，從小劑量開始，逐漸增加劑量，以增加對過敏原的耐受性。整個(gè)治療時(shí)長2～3年。第1療程按濃度分0、1、2、3四個(gè)階段，注射濃度從0級開始，劑量從0.05、0.10、0.20、0.30、0.40、0.50、0.60、0.70至0.80 ml，每10 d注射1次，如注射后出現(xiàn)局部或全身反應(yīng)，則出現(xiàn)反應(yīng)的劑量和濃度重復(fù)注射1次。90 d后，更換濃度到1級，按上述方法逐步增加注射劑量，從0.05、0.10、0.20、0.30、0.40、0.50、0.60、0.70至0.80 ml；以此類推，當(dāng)注射濃度達(dá)到3級，劑量達(dá)0.80 ml后，第1療程治療結(jié)束，耗時(shí)360 d。第2療程為鞏固階段，即用3級濃度0.8 ml每月注射1次，維持時(shí)間為1年，再轉(zhuǎn)為2個(gè)月1次，3個(gè)月1次，直至停藥。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)哮喘臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[5]，臨床控制:患兒哮喘癥狀得到完全緩解，且不需要服用任何藥物進(jìn)行輔助治療；顯效:患兒臨床癥狀明顯改善，但仍需要服用小劑量藥物進(jìn)行控制；有效:患兒臨床癥狀有所緩解，但仍需要長期應(yīng)用藥物進(jìn)行控制；無效:患兒臨床癥狀未見任何緩解甚至加重。

1.4 結(jié)果 本組65例患兒全部完成2療程治療，其中臨床控制30例(占比46.15%)、顯效28例(占比43.08%)、有效3例(占比4.62%)、無效4例(占比6.15%)，總有效率為93.85%。

2 綜合性護(hù)理干預(yù)

2.1 建立患兒脫敏治療檔案 支氣管哮喘脫敏治療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，包括哮喘教育、環(huán)境控制、藥物治療和特異性治療等方面。為脫敏治療的患兒建立脫敏治療檔案，一般內(nèi)容包括性別、年齡、身高、體重、肺功能狀況、家庭狀況、生活習(xí)慣、居住環(huán)境等；脫敏治療卡內(nèi)容包括每次治療時(shí)藥物的濃度、劑量、部位及藥物生產(chǎn)廠家、注射后的反應(yīng)、癥狀改善情況、患兒藥物耐受情況等。本組均在患兒家長簽署脫敏治療知情同意書后即為患兒建立脫敏治療檔案。

2.2 脫敏治療護(hù)理

2.2.1 評估及準(zhǔn)確注入藥物 護(hù)士每次注射前詳細(xì)評估患兒的病情，了解臨床癥狀是否改善、上次注射的耐受情況、注射部位皮膚狀況、患兒有無氣喘等，并詳細(xì)記錄。脫敏藥物注射時(shí)為防止抗原進(jìn)入血液，進(jìn)針后先抽回血，無回血時(shí)再進(jìn)行注射；注射中，確保藥物濃度、劑量的準(zhǔn)確。

2.2.2 密切觀察病情 脫敏治療仍是目前公認(rèn)針對兒童哮喘的一種治療方法，其遠(yuǎn)期療效較其他藥物治療方法持久，且療效較為肯定[6]，但限制脫敏治療廣泛應(yīng)用的重要因素之一就是脫敏治療的安全性問題，研究顯示隨著注射濃度的加大，局部或全身反應(yīng)增多，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[7]。其不良反應(yīng)主要有局部反應(yīng)、誘發(fā)哮喘發(fā)作、過敏性休克等, 大多在注射后30 min出現(xiàn)紅腫、瘙癢、丘疹等局部癥狀，遲發(fā)性反應(yīng)發(fā)生多在24 h內(nèi)，局部熱敷處理后，癥狀多可緩解，全身反應(yīng)發(fā)生率雖低，但個(gè)別患兒癥狀仍較重，為了保證患兒的安全，醫(yī)院建立突發(fā)狀況應(yīng)急預(yù)案，脫敏治療室備齊搶救設(shè)施和急救藥物，每次注射后至少要監(jiān)護(hù)30 min，由醫(yī)生做出評價(jià)后方可離院。本組1 例出現(xiàn)輕微皮疹，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)頭痛，經(jīng)短暫停止治療后，癥狀消失。

2.3 個(gè)性化健康教育 個(gè)性化健康教育“以服務(wù)對象為中心，最大限度滿足服務(wù)對象需要”[8]。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)健康教育觀念，根據(jù)患兒年齡、接受理解能力及興趣，采取適合的方式進(jìn)行健康教育，使患兒及家長擺脫治療的盲目性，能有目的、有計(jì)劃和科學(xué)地配合治療。治療前，根據(jù)患兒個(gè)性特征、家庭狀況、疾病特點(diǎn)等情況，制訂符合患兒需求的個(gè)性化健康教育方案，確定個(gè)體化的健康教育內(nèi)容和健康教育方式。如對理解能力較強(qiáng)的患兒及家長采用發(fā)放哮喘健康教育處方形式，對其不知曉的知識進(jìn)行補(bǔ)充教育；對理解能力較低的患兒和家長采用一對一指導(dǎo)、示范的方式；指導(dǎo)急救用藥時(shí)，對年齡較小患兒采用情景模擬方式，如設(shè)計(jì)一個(gè)小動物呼吸困難的情景，詢問患兒會怎么樣幫助它；對年齡較大患兒采用激勵方式，如成功自救1次就可以獲得1枚印花，獲得3個(gè)印花就能兌換1次獎品等。

2.4 書寫哮喘日志 脫敏治療的時(shí)間長、療程長，治療期間護(hù)士鼓勵和指導(dǎo)患兒及家長學(xué)寫哮喘日志，記錄哮喘的相關(guān)狀況，幫助其認(rèn)識哮喘發(fā)作的規(guī)律、哮喘發(fā)作的先兆、發(fā)作的應(yīng)激處理和用藥等[9],促進(jìn)患兒的自我預(yù)防、自我管理和自我治療。本組患兒均建立哮喘日志，并能按要求書寫。

2.5 助理式服務(wù) 脫敏治療時(shí)，分階段、分時(shí)期，有計(jì)劃、有目的的給患兒提供貼身管家式服務(wù)，即助理式服務(wù)，做到時(shí)時(shí)刻刻提醒和關(guān)愛患兒。治療前對患兒及家長指導(dǎo)脫敏治療的注意事項(xiàng)；在每次注射前提前通知來院注射時(shí)間，告知注射治療前不能劇烈活動、不洗熱水澡等，避免因加速藥液吸收而導(dǎo)致的不良反應(yīng)，了解患兒近期情況，如近期出現(xiàn)感冒、發(fā)熱、哮喘加重或注射傳染病疫苗等情況時(shí)，推遲免疫注射時(shí)間。

2.6 建立護(hù)患健康同盟 護(hù)患健康同盟是在共同參與的基礎(chǔ)上形成的一種雙向、平等的護(hù)患關(guān)系，此關(guān)系的建立以護(hù)患間平等合作為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)護(hù)患雙方共同參與決策，有效協(xié)助患兒進(jìn)行自我護(hù)理[10]。脫敏治療耗時(shí)長、費(fèi)用高、起效慢，患兒和家長會有懈怠情緒。為增強(qiáng)患兒和家長的治療信心，減輕患兒的恐懼，護(hù)士在治療中擔(dān)任“同盟者”的角色，協(xié)助患兒進(jìn)行自我護(hù)理[11]。與患兒交朋友，如就診時(shí)，護(hù)士下蹲同患兒講話，稱呼他的名字，牽他的小手，耐心聽他講話等；在電話隨診中先同患兒溝通，然后再同其父母溝通，讓患兒感受到他是“第一責(zé)任人”，通過隨訪了解患兒治療前后的身體反應(yīng)、治療期間的生活狀況、心理變化等，并提供必要的協(xié)助。

3 小 結(jié)

兒童哮喘脫敏治療療程長，通過綜合性護(hù)理干預(yù)，提高患兒治療依從性及治療效果。綜合性護(hù)理干預(yù)措施有建立患兒脫敏治療檔案；脫敏治療時(shí)評估患兒，按醫(yī)囑準(zhǔn)確注入藥物，藥物注射后密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)；實(shí)施個(gè)性化健康教育，開展書寫哮喘日志及助理式服務(wù)，建立護(hù)患健康同盟。

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