朱雪瓊，呂 敏，董群亞，汪 芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

心室電風(fēng)暴又稱為室速風(fēng)暴、交感風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)電風(fēng)暴、電風(fēng)暴，指24 h內(nèi)自發(fā)的室速/室顫≥2次，并需要緊急治療的臨床癥候群[1]，主要見于心肌梗死及植入ICD后，多發(fā)生冬春季節(jié)[2]。 2012年4月，本院急診科收治ICD電風(fēng)暴患者1例，經(jīng)積極搶救獲成功，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，42歲。主訴ICD故障、不斷的放電，伴胸悶、短暫肢體抽搐、心悸、乏力、腹瀉、胃納差3 d，于2012年4月21日急診入院。患者曾因室性心動(dòng)過速合并擴(kuò)張型心肌病于2006年8月在本院治療，后出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯于2011年12月底行ICD植入術(shù)。2012年4月19日，患者出現(xiàn)臥床胸悶，如窒息樣，伴心悸乏力，出現(xiàn)肢體抽搐、一過性意識(shí)不清；4月21日上午再發(fā)胸悶，短暫肢體抽搐，發(fā)作次數(shù)頻繁，送至本院急診科就診。入院檢查：體溫36.7℃，血壓100/60 mmHg,心率128次/min，呼吸18次/min；伴有頻繁、短暫肢體抽搐；床邊心電圖：陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；實(shí)驗(yàn)室檢查：鉀3.73 mmol/L，鈉141 mmol/L，氯103 mmol/L，乳酸脫氫酶269 U/L，羥丁酸脫氫酶230 U/L，肌鈣蛋白I定性陰性，血常規(guī)(分類)白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.7×109/L、中性粒細(xì)胞(%)81.0%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.42×1012/L、血紅蛋白105 g/L、血小板計(jì)數(shù)337×109/L。根據(jù)病情，經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，初步診斷為心室電風(fēng)暴所致ICD頻繁放電。立即遵醫(yī)囑予鹽酸胺碘酮和鹽酸艾司洛爾注射液抗心律失常；地高辛強(qiáng)心，螺內(nèi)酯片及呋塞米片利尿，門冬氨酸鉀鎂補(bǔ)鉀，輔以抗感染等對(duì)癥治療，2 d后，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科病房繼續(xù)治療。

2 急救及護(hù)理

2.1 病情觀察及護(hù)理 心室電風(fēng)暴發(fā)作期的表現(xiàn)常有不同程度的急劇發(fā)作性暈厥、意識(shí)障礙、胸痛、呼吸困難、血壓下降、發(fā)紺、抽搐、甚至心臟停搏和死亡[3]。該病突然發(fā)病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和準(zhǔn)確識(shí)別癥狀是搶救成功的基礎(chǔ)。囑患者絕對(duì)臥床休息，鼻導(dǎo)管2 L/min流量吸氧；予床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15 min監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度(SpO2)；為患者開通兩路以上近心端的靜脈通路，以保證靜脈給藥的通路通暢；心室電風(fēng)暴未來臨時(shí)，患者生命體征平穩(wěn)，即將來臨時(shí)，患者可出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，心電監(jiān)護(hù)儀顯示室性心動(dòng)過速，心率增快>100次/min，因此，注意患者自覺癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生搶救；注意保護(hù)患者的安全，如患者出現(xiàn)窒息或SpO2下降時(shí)，準(zhǔn)備好插管用物及吸引器，配合醫(yī)生氣管插管，隨時(shí)做好心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。本例患者在急診科住院期間一共出現(xiàn)3次心室電風(fēng)暴，發(fā)作時(shí)間短暫，發(fā)作期間出現(xiàn)一過性SpO2下降，下降至89%，ICD放電后，患者恢復(fù)竇性心率時(shí)，SpO2恢復(fù)到99%～100%，沒有出現(xiàn)窒息情況;在ICD放電時(shí)，意識(shí)清楚，能感受ICD放電時(shí)的電擊感，未使用鎮(zhèn)靜劑，電風(fēng)暴結(jié)束后患者意識(shí)清楚，對(duì)答切題，雙瞳孔直徑3 mm，等大等圓，光反靈敏，心率和節(jié)律恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。

2.2 用藥護(hù)理 β—受體阻滯劑是治療心室電風(fēng)暴的首選藥物，常用的β—受體阻滯劑有鹽酸艾司洛爾注射液。使用β—受體阻滯劑能減少惡性心律失常的發(fā)生，而且減少ICD放電對(duì)患者帶來的痛苦，更加節(jié)省ICD的能量消耗，增加ICD的使用壽命。遵醫(yī)囑使用鹽酸艾司洛爾注射液:首劑以0.5 mg/(kg· min)緩慢靜脈滴注，約1 min，繼之以0.05～0.30 mg/(kg·min)緩慢持續(xù)泵入，保證靜脈通路的通暢；并聯(lián)合使用鹽酸胺碘酮150 mg，10 min靜脈注射微泵維持，24 h內(nèi)前6 h給藥360 mg，以1 mg/min的速度微泵持續(xù)給藥，后18 h給藥540 mg，以0.5 mg/min的速度微泵持續(xù)給藥，注意鹽酸胺碘酮用5%葡萄糖注射液稀釋，且要現(xiàn)配現(xiàn)用[4]。使用中觀察患者的心率及心律，心率控制在70～80次/min，如心率加快，警惕有無心律失常、室性早搏現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)藥物的劑量；兩種藥物使用過程中監(jiān)測(cè)患者的血壓(每15 min監(jiān)測(cè)血壓1次，至血壓平穩(wěn)后改1 h測(cè)1次)，防止低血壓的發(fā)生，如患者有不適主訴，隨時(shí)監(jiān)測(cè)；注意鹽酸胺碘酮濃度>3 mg/ml時(shí)，會(huì)增加外周靜脈炎的發(fā)生概率，因此，每班護(hù)士注意靜脈通路是否通暢，有無液體外滲及靜脈炎癥狀，如長期維持及時(shí)置入中央靜脈導(dǎo)管以減少藥物對(duì)靜脈的刺激。本例患者用藥期間，心率控制在75次/min左右，為竇性心率；血壓控制在90～100/60～70 mmHg,靜脈通路通暢。

2.3 安全護(hù)理 心室電風(fēng)暴來勢(shì)洶洶，隨時(shí)可危急生命，臨床表現(xiàn)為心臟電活動(dòng)出現(xiàn)急劇嚴(yán)重的紊亂，為快速室速和室顫反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡。做好患者安全護(hù)理，床欄保護(hù)；抽搐時(shí)用肢體約束帶，保護(hù)好靜脈通道；床邊備有搶救車、除顫儀、搶救藥物、張口器、拉舌鉗、備好吸引器，吸引器保持運(yùn)行良好，一切急救物品處于應(yīng)急狀態(tài)；將患者安排在離護(hù)士站最近的床位，加強(qiáng)巡視，每15～30 min巡視1次，嚴(yán)格床邊交接班。交班重點(diǎn)內(nèi)容：觀察患者意識(shí)情況及其心率和節(jié)律是否正常，血壓及SpO2是否在正常范圍內(nèi)；詢問患者有無出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸的感覺；患者有無出現(xiàn)肢體抽搐情況；藥物維持的速度情況以及靜脈通路通暢，有無出現(xiàn)靜脈炎現(xiàn)象；檢驗(yàn)結(jié)果的異常值情況。本例患者有肢體抽搐癥狀，但是幅度較小，持續(xù)時(shí)間短暫，不足以造成靜脈通路損害的威脅，未用約束帶約束，未出現(xiàn)液體外滲及留置針的滑脫，也沒有發(fā)生墜床現(xiàn)象。

2.4 心理護(hù)理 情緒緊張、精神創(chuàng)傷可引起心律失常，情緒激動(dòng)可引起過多的兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，交感神經(jīng)過度興奮，可使室顫閾值降低[5]，嚴(yán)重影響患者的心身健康[6]。向患者做好解釋工作，介紹ICD的工作程序，了解自己的疾病以及ICD對(duì)其疾病的重要性。當(dāng)發(fā)生心室電風(fēng)暴時(shí)，護(hù)士陪伴在患者身邊安慰，讓患者有安全感；積極動(dòng)員患者家屬、同事對(duì)患者的鼓勵(lì)以及精神上的支持，幫助其積極面對(duì)疾病，順利度過難關(guān)。本例患者為中年女性，ICD頻繁放電導(dǎo)致肢體抽搐使患者感到害怕，反復(fù)訴說放電時(shí)的恐懼狀態(tài)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員耐心解釋，患者情緒逐漸平靜，消除了緊張、恐懼心理，積極配合治療。

3 小 結(jié)

ICD植入后并發(fā)心室電風(fēng)暴是一種嚴(yán)重但可治療的臨床綜合征。護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和準(zhǔn)確識(shí)別癥狀是搶救成功的基礎(chǔ)；做好心室電風(fēng)暴發(fā)作時(shí)急救護(hù)理，迅速識(shí)別室顫圖形，熟練配合醫(yī)生除顫，是搶救成功的關(guān)鍵，并密切病情觀察，迅速評(píng)估病情，做好用藥護(hù)理、安全護(hù)理及心理護(hù)理，以提高救治的成功率。

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