李紅炎，金愛東，胡江雁

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位多由于高能量創(chuàng)傷所致,腘動脈在內(nèi)收肌環(huán)和比目魚肌之間相對固定,關(guān)節(jié)脫位時會對此段動脈產(chǎn)生牽拉性損傷,易致血栓形成[1]。動脈損傷在膝關(guān)節(jié)脫位中的發(fā)生率為5%～30%[2]。2012年4月，本院骨關(guān)節(jié)科收治1例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)腘動脈栓塞的患者,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，15歲，學(xué)生。因車禍致右膝關(guān)節(jié)半脫位、多韌帶損傷1 d于2012年4月15日入院?；颊呤軅笤诋?shù)蒯t(yī)院急診處理，第2天來本院就診，入院時右膝關(guān)節(jié)腫脹，足趾感覺活動好，患肢石膏托固定。4月21日，在全麻下行右膝后交叉韌帶單束重建+右膝外側(cè)副韌帶重建+右膝后外側(cè)角修補重建+內(nèi)側(cè)半月板修補術(shù)，術(shù)中出血約150 ml，手術(shù)順利。術(shù)后5 h，患者訴患肢疼痛、麻木，檢查足趾背伸稍差，血供存在，足背動脈搏動可及，予松解患肢加壓包扎，未見小腿明顯腫脹，予繼續(xù)觀察。術(shù)后23 h，患肢腫脹明顯，足趾血供差，足背動脈搏動未觸及，足趾自主活動消失、感覺消失，懷疑缺血性骨筋膜室綜合征可能，予急診下肢血管B超、CT下肢血管造影，顯示腘動脈血流信號中斷，急診在全身麻醉下行右下肢動脈探查取栓、筋膜室切開減張、創(chuàng)面負壓吸引術(shù)。術(shù)后予低流量吸氧、心電監(jiān)護，定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化、心肌酶譜、凝血譜等，術(shù)后6 h，檢驗顯示肌酸激酶 19 569 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶 169 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 584 U/L、乳酸脫氫酶 764 U/L、D-二聚體 468 μg/L、肌酐40 μmol/L、血紅蛋白7.4 g/L、白蛋白 24.0 g/L。予抗感染、抗凝、改善微循環(huán)、補液、護肝等治療。術(shù)后6周內(nèi)多次給患者行右小腿創(chuàng)面清創(chuàng)加VSD負壓吸引術(shù)，每周進行引流液細菌培養(yǎng)。5月15日，細菌培養(yǎng)顯示耐甲氧西林表皮葡萄球菌生長，根據(jù)藥敏試驗更改抗生素。6月4日，拔除創(chuàng)口引流管，創(chuàng)面愈合良好，患肢血運恢復(fù)佳，感覺功能恢復(fù)良好，但運動功能仍未恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)僵硬，踝關(guān)節(jié)馬蹄形畸形。6月28日，轉(zhuǎn)康復(fù)科行患肢系統(tǒng)功能鍛煉，予CPM機被動鍛煉后右膝關(guān)節(jié)主動伸屈10～30°，但右踝關(guān)節(jié)活動仍受限。9月3日，轉(zhuǎn)回本科行右跟腱攣縮延長術(shù)，術(shù)后患者堅持功能鍛煉，患肢用支具保護。3月后，患者能扶助行器行走，膝關(guān)節(jié)主動伸屈3～50°，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈功能仍受限，予以出院。

2 護 理

2.1 心理支持 患者幼時父母雙亡，一直與祖父母一起生活，個性敏感，入院時，患者認為只是個小手術(shù)，但術(shù)后患肢不能活動、感覺喪失，可能面臨截肢危險時，表現(xiàn)出茫然、緊張、恐懼和悲觀情緒。護士經(jīng)常與患者溝通,了解患者的心理需求，耐心傾聽患者主訴；加強與家長溝通，了解患者的學(xué)習(xí)情況、個人喜好及家庭狀況。通過交談，了解患者喜歡看言情小說及偶像劇，護士主動將患者喜歡的小說及偶像劇下載，讓患者觀看，并定期更新，分散其對自身疾病的關(guān)注度；尋求團體力量，聯(lián)系學(xué)校，取得學(xué)校老師、同學(xué)共同支持,幫助患者走出困境，減輕不良情緒。本病例在大家共同努力下，情緒較前明顯改善，能正確面對自身疾病，積極配合治療及護理。

2.2 病情觀察及處理

2.2.1 生命體征的觀察及護理 由于患肢小腿肌肉組織壞死、創(chuàng)面感染，患者體溫持續(xù)升高，體溫≥38℃時，予敷冰袋、溫水擦浴，促進散熱；體溫≥39℃時，遵醫(yī)囑使用消炎痛栓0.05 g塞肛及復(fù)方氨基比林肌內(nèi)注射，30 min后復(fù)測體溫38.3℃；保持病室通風(fēng)，鼓勵多飲水，飲水量>2 500 ml/d,促進毒素排泄。

2.2.2 肝腎功能監(jiān)測 創(chuàng)傷后肌肉組織壞死釋放大量肌球蛋白, 應(yīng)警惕急性腎功能衰竭、代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。及時采集送檢各種血標本，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生；記錄24 h出入量，嚴密觀察尿液顏色、性狀，必要時留尿送檢肌紅蛋白,血液標本送檢肌酸磷酸激酶以判斷肌肉壞死程度[4]。本病例肝功能受損,遵醫(yī)囑給予異甘草酸鎂注射液200 mg、注射用還原型谷胱甘肽0.6靜脈滴注1次/d護肝及對癥支持治療，定期復(fù)查肝腎功能，1周后，復(fù)查血生化顯示肌酐45 μmol/L、肌酸激酶1 839 U/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶64 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶53 U/L、乳酸脫氫酶377 U/L、尿素氮4.58 mmol/L,指標較前好轉(zhuǎn)。

2.2.3 患肢觀察及護理 嚴密觀察患肢腫脹程度、皮膚溫度及色澤和患肢感覺、活動末梢血運(肢體遠端脈搏和毛細血管充盈時間)；患肢穿棉襪(將皮筋剪松)保暖，禁用熱水袋；告知同病房患者及家屬禁止吸煙，以防血管痙攣，警惕缺血和再栓塞發(fā)生；遵醫(yī)囑予20%甘露醇100 ml靜脈滴注2次/d、前列地爾注射液10 μg靜脈滴注1次/d、罌粟堿30 mg肌內(nèi)注射1次/d,以消腫及改善微循環(huán)。本病例治療3 d后，患肢腫脹漸減輕，皮膚溫度轉(zhuǎn)暖，足背動脈搏動明顯可及，末梢血運良好，感覺功能良好，但活動功能仍無好轉(zhuǎn)。

2.3 負壓封閉引流的觀察與護理 保持有效的負壓封閉引流能有效改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進肉芽組織生長[5]，從而加快創(chuàng)面愈合，控制感染。負壓有效的標識是VSD敷料明顯癟陷、薄膜下無液體積聚。妥善固定管道，防止折疊、扭曲、接口處漏氣；正確記錄引流液的顏色、性狀和量；每2 h檢查薄膜完整性及密閉性，囑患者保持創(chuàng)面周圍皮膚干燥，勿隨意撕揭封閉的薄膜及牽拉引流管，避免接觸利器及熱源，防止薄膜破裂；每小時巡視1次，檢查引流瓶活塞，確認是否處于負壓狀態(tài)。本病例行筋膜室切開減張術(shù)后第4天，發(fā)現(xiàn)引流管引流液停滯，VSD泡沫敷料隆起，觸摸無硬實感，提示引流管堵塞，更換VSD泡沫敷料和引流管，重新封閉引流后負壓有效，引流通暢。

2.4 疼痛護理 疼痛具有強烈收縮血管的作用，可致血管腔閉塞或血栓形成[6]。術(shù)前教會患者使用視覺模擬評分法評估疼痛程度及深呼吸等放松訓(xùn)練，并做好靜脈電子鎮(zhèn)痛泵使用的宣教?；颊咝袦p張術(shù)后48 h予自控靜脈電子鎮(zhèn)痛泵維持止痛，同時給予注射用帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射2次/d，術(shù)后1～2 d內(nèi)創(chuàng)口疼痛評分在1～2分，鎮(zhèn)痛中無惡心、嘔吐及過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象，效果滿意。

2.5 營養(yǎng)支持 VSD每日吸出的滲出液含大量蛋白質(zhì)，患者易出現(xiàn)負氮平衡[5]?；颊咝g(shù)后胃納差、營養(yǎng)供給不足，加強監(jiān)測血常規(guī)、血生化及電解質(zhì)等實驗室檢查；患者體重指數(shù)18.82、中度貧血、低蛋白血癥,因此指導(dǎo)患者多進食富含優(yōu)質(zhì)蛋白、鐵劑及維生素的食物，如魚蝦、瘦肉、牛奶、豬肝、新鮮蔬菜、水果等，鼓勵進食平時愛吃食物，以增進食欲；給予20%人血白蛋白靜脈滴注,100 ml/d,連續(xù)3 d。本病例經(jīng)治療后血檢驗指標恢復(fù)正常。

2.6 預(yù)防交叉感染 VSD由于生物透性膜的透氧及透濕性能有限,易發(fā)生厭氧菌感染[5]。每5～7 d更換1次VSD泡沫敷料,清潔、消毒創(chuàng)面周圍皮膚, 定期對引流液行細菌培養(yǎng)；執(zhí)行接觸隔離，安排患者小房間，在床頭卡和病歷卡上粘貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務(wù)人員；保持病室清潔、通風(fēng)良好，保持床單清潔干燥,無碎屑污跡；病室門口和床尾配備快速手消毒劑,醫(yī)護人員為患者實施診療和護理前后均進行手衛(wèi)生處理；所有診療盡可能集中進行，在診療、護理過程中，給患者使用后的醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中，貼上感染性廢棄物標識， 統(tǒng)一銷毀；每天用1 000 mg/L含氯消毒劑清潔、消毒地面和室內(nèi)家具1次；盡量限制陪客，囑陪客按規(guī)定做好自我防護。本病例經(jīng)嚴格管理及對癥治療后，創(chuàng)口愈合良好，瘢痕平坦，未發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

2.7 患肢康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練是治療性運動，可以促進靜脈和淋巴回流，減少關(guān)節(jié)內(nèi)外的黏連、攣縮，有助于預(yù)防關(guān)節(jié)功能障礙，促進功能恢復(fù)[7]。被動運動和主動運動相結(jié)合，以最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮，降低病殘率。

2.7.1 減張術(shù)后第1天 指導(dǎo)行股四頭肌等長收縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)被動背伸、跖屈，足趾被動伸屈活動，10～15 min/次、3次/d。

2.7.2 減張術(shù)后第2天 指導(dǎo)患者用健肢抵住患肢足跟，行直腿抬高10～15 cm，每次10 s，然后休息10 s，為1個動作，10個動作/組，10～15組/d。在持續(xù)負壓封閉引流期間，囑患者床上鍛煉時保護好引流管道，防止被牽拉。

2.7.3 患肢創(chuàng)口引流管拔除后 進行患肢膝關(guān)節(jié)CPM鍛煉，協(xié)助被動屈伸患肢膝關(guān)節(jié)，以改善膝關(guān)節(jié)功能。從30°開始1次/d、2 h/次，次日關(guān)節(jié)活動度可增加5～10°，直至120°；鼓勵患者主動伸屈膝關(guān)節(jié)，伸膝練習(xí)時，患肢伸膝位放置，在膝關(guān)節(jié)上方放置2個水墊，由護士協(xié)助其伸直位往下按壓，每次按壓堅持30 s，每次堅持10～15下，每天早中晚各練1次，以患者能耐受疼痛為宜。

2.7.4 負重鍛煉 拔除引流管后，患肢用支具固定后即可下床行走，指導(dǎo)并陪伴患者借助助行器行走，行走時身體重心在健側(cè)，告知防跌倒的相關(guān)措施，防止意外跌倒。鼓勵患者做足跟踩踏訓(xùn)練，鍛煉開始時,踩踏5～10 kg,逐漸增加力量，每日量力而行,循序漸進。

3 小 結(jié)

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)腘動脈栓塞患者，護理重點為做好心理護理，嚴密觀察病情，做好負壓封閉引流的觀察及護理、疼痛護理、營養(yǎng)支持，預(yù)防交叉感染，加強術(shù)后系統(tǒng)性康復(fù)鍛煉，最大程度促進患者恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

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