陳 亭，盧嘉渝，劉文清

（中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院 普通外科ICU，四川 成都610083）

胰腺損傷在腹部臟器損傷中并不常見，不足腹部損傷的5%，其中大部分為侵入傷，如刀傷、槍傷，少數為腹部鈍挫傷，如交通事故等[1]。胰腺損傷后臨床癥狀隱蔽，易延誤診治，且治療棘手、并發(fā)癥多，死亡率高[2]。對于胰腺損傷的早期診斷、治療及全面的護理都非常關鍵，直接關系患者預后。我科收治1例因四川雅安蘆山地震致胰腺裂傷伴多發(fā)性骨折孕中期患者，屬于腰背部鈍挫傷導致的胰腺損傷，且患者處于孕中期，在治療護理中有棘手及特殊之處，通過對其進行全程、個性化、周密的觀察與護理，取得良好效果，現報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般情況 患者女性，19歲，停經3月余，因2013年4月20日地震傷后腹部疼痛伴嘔吐1 d由地震災區(qū)轉入我院。地震時患者足部被水泥預制板砸傷，后腰背部被磚塊砸傷，患者向前跌倒，受傷后患者上腹部疼痛不適，右側頭面部、腰背部、雙足擦傷，左足開放性損傷，傷后2 h患者出現惡心嘔吐，入院前嘔吐共10余次，患者感右上腹脹痛不適，呈持續(xù)性，壓痛明顯，不伴腰背部放射。患者于2013年4月21日14:30收入我院。入院診斷為：G1P0宮內12周孕，腹部閉合傷，雙足多發(fā)骨折（左足第1跖骨、跗骨、跟骨骨折；右足第2、第3跖骨骨折），全身多處軟組織挫傷。

1.2 治療與預后 患者入院后組織婦產科、普外科、骨科等相關科室會診，完善相關檢查，因患者白細胞計數和體溫持續(xù)升高，腹部抽出淺褐色渾濁液體，血淀粉酶1 203.1 U/L、尿淀粉酶6 148.9 U/L，CT檢查示：胰周顯示欠清，腹腔積液，腹部平片示：右上腹見液平面，B超示：下腹部及肝腎間隙探及液性暗區(qū)。考慮腹腔臟器受壓，損傷程度不明，向家屬交代手術風險后家屬表示放棄保胎，擬行剖腹探查術?；颊哂?013年4月21日21:55在全身麻醉下行剖腹探查術，術畢于2013年4月22日1:45安全返回普外ICU?；颊咝g后診斷為：腹部閉合傷；胰腺裂傷（頸部，Ⅱ型），創(chuàng)傷性胰腺炎；全腹膜炎；空腸、十二指腸、橫結腸、回腸挫傷；腹膜后血腫；全身多處軟組織挫傷；雙足多發(fā)骨折；G1P0宮內12周孕；慢性盆腔炎。患者術畢返回病房后密切監(jiān)測生命體征及病情變化，遵醫(yī)囑予抗炎、止血、抑酶等對癥治療。骨折雙足予石膏固定及抬高制動，全身多處擦傷按照傷口護理原則進行?；颊卟∏橄鄬ζ椒€(wěn)后于5月2日行引產及清宮術。腹部巨大切口通過加強換藥、通暢引流、加強營養(yǎng)等措施于術后第25天痊愈。

2 護理

2.1 引流管護理 胰瘺是胰腺裂傷修補術的重要并發(fā)癥之一，胰瘺又可能導致患者腹腔出血、腸瘺、腹腔膿腫形成等，因此確保各引流管引流通暢非常重要[3]。加之該患者除胰腺裂傷外還有近4個月的身孕，懷孕對胰腺的分泌有較大影響，根據病情必須在患者腹腔感染控制后立即實施引產術，除了使用抗菌藥物抗感染外，保持引流管通暢成為控制腹腔感染最重要的措施。該患者術中安置腹腔三套管、腹腔引流管、盆腔引流管各1根，其中盆腔引流管在術后7 d拔除，腹腔三套管一直連接低負壓持續(xù)吸引，于術后第15天拔除，腹腔引流管于術后第2天改為腹腔雙套管接低負壓持續(xù)吸引。術后第4—第6天遵醫(yī)囑對腹腔三套管和腹腔引流管實施甲硝唑和生理鹽水沖洗，控制腹腔感染，保證引流管通暢，促進竇道形成。沖洗時保持沖洗液勻速緩慢持續(xù)滴入，準確記錄沖洗液和排出液的量，保證沖入液體全部排出體外。同時密切觀察引流管沖洗時患者的腹痛及腹脹情況，同宮縮引起的腹痛進行區(qū)分和鑒別。

2.2 感染控制 感染控制在危重患者管理中至關重要，對于存在外傷和腹腔內感染的孕期患者，感染控制工作就顯得更為關鍵。該患者腹部切口本來就屬于感染傷口，加之患者全身多處外傷，留置各類管道繁多，腹部手術后還需進行引產術，感染控制工作將貫穿整個醫(yī)療護理過程。注重患者周圍環(huán)境的感染監(jiān)控，每日對患者周圍環(huán)境中的儀器、物體表面等進行采樣，加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督，尤其是在醫(yī)生傷口換藥時給予監(jiān)督，每日對醫(yī)護人員手部進行采樣。所有采樣結果均合格。采取各種措施預防血管內導管相關感染和留置導尿管相關感染?；颊咴谛g后第9天常規(guī)更換1次血管內置管?；颊吣蚬茉谥霉芷陂g使用Ⅲ型安爾碘3 mL加生理鹽水100 mL每日行會陰護理2次，使用抗返流引流尿袋，并于術后第6天拔除，住院期間未發(fā)生血管內導管相關感染、導尿管相關感染及與引產相關的感染。

2.3 引產護理

2.3.1 引產前護理 胰腺裂傷伴早孕產生的細胞因子和炎癥介質必然會通過胎盤影響胎兒的生長發(fā)育，當胎兒死亡后又可影響孕婦的預后[4]，加之術后使用大劑量抗菌藥物，都會影響胎兒的發(fā)育，因此該患者必須行引產術。引產前密切觀察腹痛、陰道出血等情況，由于患者白帶呈豆腐渣樣，在引產術前1 d遵醫(yī)囑給予克霉唑陰道片陰道上藥，進行產道準備。在征得患者本人和家屬同意后在B超引導下宮腔內注入引產藥乳酸依沙吖啶注射液后密切觀察腹痛、陰道流血及體溫變化情況，如有異常立即匯報。

2.3.2 引產后護理 患者于5月5日21:19分娩出一死胎，后進行清宮術。產后2 h內極易發(fā)生因子宮復舊不良導致的產后出血[5]。因此，術后密切觀察腹痛和陰道出血情況，特別是對腹痛的原因需要特別注意，看其是因子宮收縮引起腹痛還是胰腺手術所致的腹痛，或者是由于胰瘺引流管引流不暢等引起的腹痛。保持會陰清潔，做好會陰護理。做好乳房護理,幫助患者盡早回奶,5月6日給予丙酸睪酮50 mg肌內注射，生麥芽中藥150 mL空腸營養(yǎng)管滴入，每日2次進行回奶，連續(xù)3 d使用縮宮素靜脈滴注幫助子宮收縮，注意縮宮素滴注的速度。本例患者引產后子宮收縮正常，回奶順利。

[1]Lochan R,Sen G,Barrett A M．Management Strategies in Isolated Pancreatic Trauma[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009,16（2）：189-196．

[2]彭淑牖,何小偉.胰腺閉合性損傷救治原則和進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21（1）：57-59.

[3]金妙景.65例胰腺癌患者術后并發(fā)癥的護理[J].護理學報, 2012,19（11B）：42-43.

[4]鄧 文,丁依玲.妊娠合并胰腺疾病的治療[J].實用婦產科雜志,2009,25（6）：330-333.

[5]鄭修霞.婦產科護理學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008.