顏佩華，毛小丹，林清友，程勇軍，林華志，吳小芬

（溫嶺市第一人民醫(yī)院 a.骨科三；b.腎內(nèi)科；c.血透室，浙江 溫嶺317500）

維持性血液透析是終末期腎病患者最主要的腎臟替代療法，用于維持患者生命。而動靜脈內(nèi)瘺是血液透析順利進(jìn)行的前提，是維持性血液透析患者長期使用的永久性血管通路[1]。由于醫(yī)務(wù)人員操作因素、抗凝藥物的使用、患者因素[2]導(dǎo)致穿刺部位動脈破裂，在血管破口周圍形成慢性持續(xù)性血腫，血腫周圍的纖維包裹成與動脈腔相通的搏動，反復(fù)破裂出血或感染而進(jìn)行性逐層增大形成假性動脈瘤。假性動脈瘤不斷增大、感染導(dǎo)致局部疼痛及壓迫神經(jīng)導(dǎo)致肢體麻木、活動障礙，甚至瘤體破裂大出血，宜及早行假性動脈瘤切除術(shù)。由于術(shù)后須絕對臥床休息，又要同時進(jìn)行血液透析治療，增加了護(hù)理難度。其護(hù)理難點是轉(zhuǎn)運途中、血液透析時的體位安置，創(chuàng)口出血及感染情況的觀察，透析前后液體攝入量的控制等。我院對收住的5例巨大肘部假性動脈瘤切除術(shù)后患者多科合作施行護(hù)理，通過多部門努力，均痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年11月—2012年11月，在我院行血液透析發(fā)生肘部巨大假性動脈瘤患者5例，男2例，女3例，年齡30～80歲，慢性腎小球腎炎2例，高血壓腎病1例，糖尿病腎病2例，行血液透析2～10年，2～3次/周。瘤體最小 8 cm×11 cm×12 cm，最大13 cm×14 cm×16 cm，可捫及膨脹性搏動，質(zhì)硬。通過多科合作，5例患者均順利康復(fù)出院。

1.2 多部門團(tuán)隊的組成和職責(zé) 患者入院后即成立由骨科醫(yī)師 2名、護(hù)士2名、腎內(nèi)科醫(yī)師1名、血透室醫(yī)師1名、護(hù)士2名、營養(yǎng)師1名、麻醉師1名、手術(shù)室護(hù)士1名共11名成員組成的多部門合作團(tuán)隊。血透室和骨科護(hù)士分別由護(hù)士長和1名資深護(hù)士組成。骨科主治醫(yī)師向腎內(nèi)科、血透室醫(yī)師、麻醉師和營養(yǎng)師分別提出術(shù)前會診要求。每科會診完畢后再由骨科主治醫(yī)師在醫(yī)務(wù)科的協(xié)調(diào)下，發(fā)起對每例患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1天2次案例討論會。第1次討論會由各科醫(yī)師匯報會診結(jié)果并提出術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各?？频闹委熃ㄗh和注意事項，整合意見后采取措施。第2次術(shù)后討論會主要由骨科主治醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)室護(hù)士對術(shù)中情況進(jìn)行匯報，由骨科護(hù)士對患者術(shù)后情況進(jìn)行匯報，各科一起討論術(shù)后患者管理。

2 護(hù)理

討論會結(jié)束后，由血液透析護(hù)士長、護(hù)士以及骨科護(hù)士長及護(hù)士就決定治療方案進(jìn)行護(hù)理方案的制定，除常規(guī)骨科手術(shù)后護(hù)理外，對體位、液體攝入量控制以及并發(fā)癥的防護(hù)進(jìn)行重點討論后實施。

2.1 體位護(hù)理 安排參與討論的骨科護(hù)士于術(shù)日及術(shù)后3 d內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)理患者，術(shù)后置患者于可測體質(zhì)量的病床，平臥24 h，絕對臥床1周，臥床期間避免大幅度翻身及坐起，取平臥位或健側(cè)臥位，嚴(yán)禁患側(cè)臥位。以防坐起、下床、患肢受壓等導(dǎo)致血管痙攣引發(fā)血管危象的可能。患肢下墊一松軟的枕頭，抬高患肢約30°并制動1周。為避免患者入睡后患側(cè)臥位，除對患者和家屬進(jìn)行教育外，在交班時，特別強調(diào)護(hù)士在術(shù)后當(dāng)天夜間每30 min巡視病房1次，以便及時發(fā)現(xiàn)患肢受壓情況。另外，搬運和血液透析時使用同一病床，避免搬動患者。骨科護(hù)士在搬運和護(hù)送途中、血透室護(hù)士在給患者做血液透析過程中特別注意患肢的保護(hù)，為在搬運和血液透析過程中保持患肢于略高于心臟位置，用繃帶將患肢和枕頭松松地綁住，同時，避免觸碰創(chuàng)口引發(fā)出血等。本組5例患者未因體位護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生并發(fā)癥。

2.2 嚴(yán)格控制液體攝入量 準(zhǔn)確記錄24 h出入量，除記錄靜脈輸液量、口服液體量及尿量外，手術(shù)結(jié)束包扎前、每次換藥前、換藥后稱紗布的重量以計算創(chuàng)口出血量。每天評估患者眼瞼及面部有無水腫，血液透析后血壓是否正常，觀察患者有無呼困難、頸靜脈怒張、肝腫大、兩肺有無濕啰音及哮鳴音等情況，監(jiān)測體質(zhì)量變化，使2次透析之間每天體質(zhì)量增加不超過1 kg。本組5例患者均無尿，每天液體攝入量為500 mL，嚴(yán)格控制輸液量和水分?jǐn)z入，避免進(jìn)食含水分多的食物。將每天飲水量盛在有刻度的容器內(nèi)，分次飲用。本組5例患者體質(zhì)量控制良好。

2.3 血液透析的護(hù)理 根據(jù)患者情況，2例患者術(shù)后第3天需進(jìn)行血液透析，另外3例術(shù)后第4天后血液透析治療，由骨科護(hù)士護(hù)送患者至血透室，向血透室護(hù)士詳細(xì)交代病情和注意事項，避免在患側(cè)肢體做血液透析。血透室護(hù)士全面了解病情、各項檢驗指標(biāo)、治療醫(yī)囑，評估通路情況等。在血液透析前先將5 000～20 000 U肝素加入預(yù)沖液中循環(huán)預(yù)沖透析器及管路20～30 min，并保留一段時間，再用生理鹽水將透析器及管路中的肝素鹽水全部排掉。加強沖洗，每30 min夾住動脈端，從泵前輸入生理鹽水100～200 mL沖洗管路及透析器[3]。專人守護(hù)，密切觀察有無管路凝血情況發(fā)生。血透完畢由血透室護(hù)士護(hù)送患者至病房，向骨科護(hù)士交班，內(nèi)容包括：內(nèi)瘺部位的滲血情況，透析過程中生命體征、出入量、術(shù)側(cè)切口情況等。骨科護(hù)士妥然安置患者體位，查看患者全身情況，測量生命體征，每班口頭加書面記錄提醒，避免在患者肢體和內(nèi)瘺側(cè)肢體測量血壓。本組患者未發(fā)生管路凝血和術(shù)中、術(shù)后出血現(xiàn)象。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 對動靜脈瘺假性動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理涉及到血液透析相關(guān)的內(nèi)容，護(hù)理單元邀請資深血液透析護(hù)士專門組織相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防、病情觀察和處理方法等培訓(xùn)。

2.4.1 出血 由于血液透析患者貧血、血小板功能障礙、凝血因子減少、既往血液透析過程中的肝素化等因素均使創(chuàng)口出血的概率比普通患者更高。機體抵抗力低下使創(chuàng)口感染率增加，導(dǎo)致縫合的血管破潰出血的風(fēng)險也大大增加。護(hù)理重點：術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎創(chuàng)口，心電監(jiān)護(hù)24～48 h，加強巡視，觀察創(chuàng)口敷料滲血量和速度變化。術(shù)后3～4 d血液透析過程中、血透室實施血液透析時，骨科護(hù)士、血透室護(hù)士尤應(yīng)加強創(chuàng)口敷料滲血情況的觀察。醫(yī)師在換藥時動作輕柔，特別在搬運時做好創(chuàng)口保護(hù)，避免牽拉碰撞，保持大便通暢等避免一切增高腹壓的因素。本組患者無1例發(fā)生創(chuàng)口出血。

2.4.2 感染 血液透析患者機體抵抗力低下，比普通患者更易發(fā)生感染。因此，在患者住院的全過程各部門人員均樹立感染防控意識。特別關(guān)注病房、血透室、手術(shù)室的空氣消毒工作、物品管理，嚴(yán)格無菌操作，醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生工作，降低患者感染的發(fā)生率。在外出檢查、手術(shù)、血液透析中均做好保暖工作，避免受涼。配合醫(yī)生做好血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、血沉、創(chuàng)口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)等，觀察體溫變化、創(chuàng)口敷料滲出情況，根據(jù)藥敏測定選用敏感抗生素。另外，加強患者的營養(yǎng)攝入，根據(jù)營養(yǎng)師制定的進(jìn)食計劃，做好營養(yǎng)指導(dǎo)。本組患者均未發(fā)生感染現(xiàn)象。

2.5 出院指導(dǎo) 本組5例患者2例于術(shù)后9 d出院，3例于術(shù)后10 d出院。出院前，骨科護(hù)士著重做好患肢保護(hù)的宣教工作：保持創(chuàng)口處敷料干燥清潔，洗澡時局部包上保鮮膜，防止水及其他污物污染，避免抓撓引起皮膚潰爛感染，當(dāng)局部皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、發(fā)熱甚至有膿性分泌物流出時，及時與醫(yī)生聯(lián)系[4]。血透室護(hù)士著重予以血液透析知識指導(dǎo)，告知如何保護(hù)血管通路，禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血、測血壓，每天定時測量體質(zhì)量，每天檢查內(nèi)瘺口是否通暢，指導(dǎo)患者每天監(jiān)測尿量、血壓情況，保持大便通暢，規(guī)律生活，鼓勵患者適當(dāng)參加運動鍛煉，參與社會活動和力所能及的工作。營養(yǎng)師指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高鈣低磷、低鹽低鉀飲食，控制體質(zhì)量，培養(yǎng)情趣愛好，調(diào)節(jié)身心健康。

[致謝]邵逸夫醫(yī)院護(hù)理教育部楊麗黎老師的指導(dǎo)。

[1]南宇宏.動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫的原因分析及護(hù)理對策[J].中外健康文摘,2012,9(46):346-347.

[2]周建平,黃 怡,胡 瑜.血液透析患者直接動脈穿刺致假性動脈瘤的原因及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2009,16（3B）：37-38.

[3]文艷秋.實用血液凈化護(hù)理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2010：144.

[4]吳春燕,王文娟,應(yīng)迎娟,等.血液透析患者人造血管內(nèi)瘺閉塞后溶栓治療的護(hù)理[J].中華護(hù)理學(xué)雜志,2012,47（11）：992-993.