周夏蕓，尤昭玲*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410007；2.尤昭玲全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007）

尤昭玲教授辨證治療子宮切口假腔三步法

周夏蕓1，2，尤昭玲1，2*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410007；2.尤昭玲全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長沙 410007）

尤昭玲教授認(rèn)為瘀熱、邪毒、氣虛是子宮切口假腔形成之根本，臨床運用中醫(yī)辨證治療主要分三步：非經(jīng)期以“清宮”為主，經(jīng)前期以“逼宮”為主，經(jīng)后期以“縮宮”為主。分別使用自擬內(nèi)炎方加減，婦科外敷包和假腔方加減。該“三步法”在臨床應(yīng)用中療效顯著。

子宮切口假腔；尤昭玲；中醫(yī)分步治療；非經(jīng)期；經(jīng)前期；經(jīng)后期

尤昭玲教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，國家首席健康科普專家、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會常務(wù)理事、中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會會長，享受國務(wù)院特殊津貼專家，國家第四批名老中醫(yī)。從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作近40載，在中醫(yī)婦科領(lǐng)域造詣頗深，尤其對不孕癥、多囊卵巢綜合癥、中醫(yī)生殖輔治、婦科血癥、月經(jīng)不調(diào)等疑難病癥的診治療效顯著。

子宮切口假腔（下簡稱假腔）即西醫(yī)之“子宮切口憩室”、“剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合缺損”，是指剖宮產(chǎn)后由于子宮切口處缺血或感染導(dǎo)致子宮切口愈合不良，在原剖宮切口處出現(xiàn)與宮腔相通的凹陷，臨床主要表現(xiàn)為陰道異常出血，伴隨腰骶部酸脹、小腹下墜及肛門墜脹感等。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的普遍開展[1]而成為常見疾病，由此引起的異常陰道出血經(jīng)久不愈，且病情反復(fù)發(fā)作，已成為嚴(yán)重影響育齡婦女身心健康及家庭和諧的一個重要疾病。中醫(yī)學(xué)雖無 “假腔”病名，但根據(jù)其癥狀可納入“經(jīng)期延長”、“崩漏”、“月經(jīng)過多”等病癥范疇。尤昭玲教授在多年診治假腔出血的過程中，將中西醫(yī)理論與臨床巧妙結(jié)合并創(chuàng)新，推出了新穎的“尤氏治療假腔三步法”理論，臨床效果顯著。筆者有幸于國家名中醫(yī)傳承室—尤昭玲婦科工作室隨師臨診，受益頗多?，F(xiàn)將導(dǎo)師對假腔的治療特色總結(jié)如下。

1 假腔之病因病機

本病由金刃損傷胞宮胞脈，胞宮血運不佳，供血不良，不能營養(yǎng)傷口組織造成局部組織壞死、感染，從而形成假腔。先天稟賦也是本病的重要發(fā)病原因，剖宮產(chǎn)手術(shù)后失血傷氣，若加之稟賦虛弱，氣血不足，胞宮切口得不到充分濡養(yǎng)修復(fù)，而又無力收斂傷口，故氣血不足，瘀熱互結(jié)為主要病機。本病日久則氣虛更甚，無力收斂創(chuàng)口而塌陷成腔，經(jīng)血長期蓄積繼發(fā)炎癥[2]；腔內(nèi)經(jīng)血無法循經(jīng)按常道運行而瘀積于腔隙內(nèi)，月事后仍淋漓點滴漏下而不得干凈，故臨床常表現(xiàn)為經(jīng)期延長、淋漓不盡。然經(jīng)血蓄積腔內(nèi)，瘀久藴熱，瘀熱互結(jié)，再傷胞宮脈絡(luò)。月積年累，邪毒乘虛而入，蝕瘡成陷，假腔經(jīng)久難愈。尤師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為假腔越大，癥狀越重，經(jīng)期時間則越長。然若假腔持續(xù)增大，易引起陰道大出血[3]。

2 辨證論治三步法

尤師針對本病虛、熱、瘀并存的特點，自創(chuàng)臨床“假腔治療三步法”：第一步即非經(jīng)期宜補氣、清熱解毒以清解宮腔內(nèi)熱瘀之邪；第二步即月經(jīng)前期宜宣散溫通以趁勢利導(dǎo)逼出宮腔內(nèi)滯留之瘀血邪氣；第三步即月經(jīng)后期（月經(jīng)周期第4天開始）宜收澀止血以收斂假腔傷口、兼以清補，澀中有補，澀補雙下，更有助于收斂創(chuàng)口。其“三步法”具體辨證方法如下：

2.1 非經(jīng)期以“清宮”為主，扶正解毒以消其本

瘀熱、邪毒、氣虛是假腔形成、發(fā)展的主要原因[4]，并且假腔患者多由金刃所傷、先天氣血虛弱而致創(chuàng)口經(jīng)久難愈，或假腔的形成之經(jīng)血難盡而致氣血愈虛。由于平素患者于非經(jīng)期主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則少量出血，兼面色蒼白、精神欠佳等一派虛象，故尤師在治療原則上重視益氣扶正、清熱解毒以消其本。氣血虛則益氣首當(dāng)其沖，正所謂“氣為血之帥”，即氣足則可行血、攝血、生血，重在推動機體瘀血運行，且氣不虛統(tǒng)攝血液有權(quán)，扶正、祛邪泄熱的同時有助于后期消除假腔經(jīng)血淋漓之象；熱毒蓄于假腔內(nèi)，則陰道不規(guī)則出血而加重虛象，故清熱解毒宜齊同并取。非經(jīng)期的臨床治療，尤師以自擬內(nèi)炎方加減，善用黨參、黃芪、白術(shù)等補氣類藥物，以生血、養(yǎng)血、攝血；金銀花、連翹、木槿花清解體內(nèi)瘀熱、虛熱；紅景天、絞股藍(lán)皆有益氣健脾之功，旨在扶正以助祛邪之力。此外，尤師常加以自擬盆炎丸，清熱消炎，協(xié)助消除子宮腔內(nèi)炎性環(huán)境。

2.2 經(jīng)前期以“逼宮”為主，外敷中藥，溫通宣散以消假腔瘀血

假腔形成后，經(jīng)血及創(chuàng)口出血殘留于腔隙內(nèi)，難以自行排除。滯血不去則新血難以歸經(jīng)，加之子宮收縮易引起腔陷內(nèi)的瘀血點滴漏出。臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)周期延長、經(jīng)血滴漏難盡，故月經(jīng)前期宜宣溫胞宮、通絡(luò)祛瘀。瘀血得溫則行，輔以宣散類藥物共同促使假腔內(nèi)瘀血排出。熱為假腔主要病因之一，且經(jīng)期若口服過溫或過于宣散類藥物易加重經(jīng)期延長癥狀，故尤師認(rèn)為中藥外敷法實為妙法，常以乳香、沒藥、大血藤、艾葉等通絡(luò)溫胞之品制成外敷包，在月經(jīng)來潮時，即以自制婦科外敷包溫通胞宮，宣散內(nèi)滯之瘀血邪氣，從而逼迫瘀血流出，消除假腔淋漓不盡之征象。

2.3 經(jīng)后期以“縮宮”為主，巧用苦澀以止血斂口

經(jīng)后期若經(jīng)血仍淋漓不盡，易致氣血耗失過多而加重假腔病情，甚者可引起陰道大出血而休克。故尤師主張在經(jīng)后期（即經(jīng)行第4天開始）以“澀”為主，苦澀可收斂瘡口達(dá)到止血之功，然由于臨床此類患者常伴隨氣血不足之癥，仍不忘兼顧補氣護陰固血。尤師常以自擬假腔方加減，其中常用性味酸、甘、寒之旱蓮草涼血止血、兼顧補養(yǎng)肝腎，苦澀寒之白茅根涼血止血兼以收斂腔陷，再加以山茱萸、金櫻子等收澀力較強之品，巧妙做到固澀假腔，達(dá)到止血之效。同時，黨參雙補氣血且能生津，補而不膩；黃芪為補中益氣之要藥，益氣的同時能托舉塌陷之腔；加以“補氣健脾第一藥”白術(shù)，三藥合用，護養(yǎng)人體之正氣，共同輔助苦澀之品止血斂口。

3 驗案舉隅

吳某，女，36歲。2013年3月19日初診。主訴：經(jīng)期延長至今8年。有孕求，每次行經(jīng)5~15 d，就診前最后一次月經(jīng)（LMP）2013年3月15日至今仍淋漓不盡，月經(jīng)量少，色暗紅，少量血塊，經(jīng)期延長伴腰骶酸痛、小腹墜脹痛，經(jīng)行乳房脹痛、頭痛、疲倦乏力，外陰正常，白帶量少，膿樣變，納可，夜寐多夢，二便調(diào)。2012年11月14日在某醫(yī)院行陰道B超提示：子宮切口距漿膜層5.7 mm處見一9 mm×5 mm不規(guī)則液暗區(qū)，故可確診為子宮切口假腔導(dǎo)致的經(jīng)期延長。醫(yī)囑：請避孕、忌發(fā)物，記錄月經(jīng)卡，每次就診時帶來以了解經(jīng)期狀況供診病參考；假腔方加減8付，每日2劑，水煎服。2013年5月27日第2次就診，LMP：5月8日-5月19日，經(jīng)期12 d，回去即始服內(nèi)炎方加減10付，下次月經(jīng)來潮始用外敷包3個，待下一月經(jīng)第4天始服假腔方加減6付，醫(yī)囑同上，按上方案連續(xù)鞏固治療5個月。2013年12月10日再次復(fù)診 （LMP：12月7日至今）經(jīng)量色質(zhì)均可，11月份月經(jīng)基本正常，且BBT雙相，故安排其當(dāng)月試孕。

按語：有剖宮產(chǎn)史、經(jīng)期延長，尤師一般認(rèn)為其假腔的可能性大。陰道B超是診斷假腔簡便而精確的檢查方法[5]，因患者B超提示懷疑假腔即可確診為子宮切口假腔。然假腔不僅常表現(xiàn)為月經(jīng)異常，而且嚴(yán)重影響受孕。由于經(jīng)期延長、非經(jīng)期陰道不規(guī)則流血，嚴(yán)重影響夫妻性生活；即使受孕，由于子宮腔內(nèi)炎性環(huán)境，胚胎難以著床及正常發(fā)育，易發(fā)生流產(chǎn)；由于宮腔內(nèi)存在一腔隙，易使受精卵著床于假腔內(nèi)，影響胚胎發(fā)育，若假腔距漿膜層過薄甚至?xí)鹱訉m破裂。由于患者初診時有孕求，故需中醫(yī)藥助孕。尤師認(rèn)為控制假腔病情、調(diào)理母體的宮腔內(nèi)著床環(huán)境為首要任務(wù)。尤師擅于分階段分步進行辨證治療。患者首診于月經(jīng)后期，經(jīng)血淋漓，伴隨頭痛、疲乏無力等癥狀，尤師認(rèn)為該階段急需收斂止血，以防患者行經(jīng)時間過長而氣血過虛，故用假腔方加減(即“縮宮法”，收縮腔隙以止血)，輔以補氣血類藥物，澀補兼施，澀不忘補，補而不膩?；颊哂诜墙?jīng)期第二次就診，宜清熱解毒、扶正祛邪而消除假腔發(fā)病的主要原因，故以內(nèi)炎方加減（即“清宮法”，清熱解毒以消炎），輔以外敷包（即“逼宮法”，溫胞通絡(luò)祛瘀血）于下次經(jīng)前期外用，促進滯留于假腔中瘀血排出，此外，經(jīng)后期假腔方加減，月經(jīng)第四天始服，斂瘡止血，共構(gòu)臨床治療“三步法”。此后，遵循上述“三步法”原則鞏固治療5個月余，分階段三步治療，共同清解宮腔內(nèi)熱、毒、瘀，調(diào)理宮腔內(nèi)胚胎賴以生存的環(huán)境?；颊哂?013年12月10日再次復(fù)診，觀其身體各方面已適合懷孕，故安排其當(dāng)月進行試孕。

4 結(jié)語

目前假腔一病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無有效療法，手術(shù)治療易致子宮穿孔、膀胱損傷；媽富隆、雌激素人工周期等治療僅對部分患者暫時有效，根據(jù)臨床隨診觀察，其復(fù)發(fā)率較高；尤師認(rèn)為假腔為婦科難以治愈的痼疾，預(yù)防假腔尤為重要，主張陰道自然分娩。對于無孕求的假腔患者，尤師旨在治其本、療其標(biāo)，益氣化瘀、清熱涼血、斂腔止血，從而收斂瘡口、止血調(diào)經(jīng)；對于有孕求的患者，除治本療標(biāo)外，還需兼顧改善胎兒著床的宮腔內(nèi)環(huán)境。而針對假腔（距漿膜層< 3 mm）且有孕求患者，此類患者極易發(fā)生子宮、膀胱損傷，尤師一般不主張其在此階段手術(shù)或懷孕?！凹偾恢委熑椒ā奔矗悍墙?jīng)期解毒扶正以清養(yǎng)胞宮，經(jīng)前期外溫以逼邪外出，經(jīng)后期第4天開始止血斂口兼顧益氣以收縮腔陷。分期分步治療效果顯著，其中藥治療安全有效，最大程度減輕患者的痛苦及精神負(fù)擔(dān)，值得臨床進一步探究及推廣。

[1]蔡圣云，惠 寧，費 梅.近10年剖宮產(chǎn)率及指征變化分析[J].中國婦幼保健，2008，23（13）：1 847-1 849.

[2]聶 嵐，崔超美．子宮切口假腔伴經(jīng)期延長兩種治療方法的療效分析[J]．實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17（7）：1 326-1 328.

[3]陳天敏，方小玲，龔穎萍．剖宮產(chǎn)后子宮切口假腔的診斷與治療[J]．醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28（3）：559-561.

[4]馮桂玲，尤昭玲.尤昭玲教授診治“子宮切口假腔”經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，32（9）：44-46.

[5]費敬英.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口假腔的陰道超聲檢查[J].現(xiàn)代使用醫(yī)學(xué)，2008，20（12）：975-993.

（本文編輯 徐愛良）

The Treatment of Professor You Zhaoling Based on Syndrome Differentiation of Uterine Incision False Lumen in Three Steps

ZHOU Xiayun1,2,YOU Zhaoling1,2*
(1.Department of Gynecology and Obstetrics,the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China;2.The Inheritance Studio of You Zhaoling,the Famous TCM Eχperts,Changsha,Hunan 41007,China)

Professor You Zhaoling considers that stagnated heat,toxin,qi deficiency are the fundamental reasons of uterus incision lacuna.The way of TCM syndrome differentiation and treatment in clinical practice is mainly divided into three steps：the non menstrual period to "cleaning uterus",the premenstrual period to"forcing uterus",the delayed menstrual period to "contracting uterus".The“three steps”has the significant treatment effect in clinical application.

uterine incision lacuna;You Zhaoling;Chinese medicine treatment step by step;non menstrual period;premenstrual period;delayed menstrual period

R271；R713.4

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.07.007.029.03

2014－04－11

國家中醫(yī)藥管理局資助項目［2012］149。

周夏蕓，女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)與生殖健康。

*尤昭玲，女，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：youzhaoling012@163.com。