劉素波 龐旭哲 康麗娟 胡雅萍 王偉超 來(lái)艷輝 劉富徳

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期出現(xiàn)的糖代謝異常，不包括妊娠前已經(jīng)存在的糖尿病(diabetes mel-litus，DM)［1］。GDM 對(duì)母嬰都有影響，孕婦血糖水平與母嬰并發(fā)癥的發(fā)生有密切關(guān)系。血糖控制不佳會(huì)對(duì)孕婦和胎兒產(chǎn)生不良影響。因此應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并采取干預(yù)措施將血糖控制在正常水平，減少孕婦和胎兒并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［2］，胰島泵連續(xù)皮下輸注減少了多次注射的痛苦，對(duì)各類(lèi)型糖尿病患者的治療取得了很好的效果。作者自2012年7月以來(lái)共收集26例GDM患者，通過(guò)治療和護(hù)理，取得良好效果，孕婦順利分娩，胎兒娩出健康。下面將胰島素泵對(duì)GDM治療情況及胰島素泵的護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年7月至2013年7月收集26例妊娠糖尿病患者，年齡22～35歲，平均年齡27歲，孕24～30周。診斷標(biāo)準(zhǔn):衛(wèi)生部全國(guó)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)在2011年7月公布的GDM診斷規(guī)范:葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglueosetoleraneetest，OGTT)根據(jù)國(guó)際上認(rèn)可的IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥5.1 mmol/L或1 h血糖≥10.0 mmol/L或2 h血糖≥8.5 mmol/L，滿(mǎn)足上述任何一個(gè)指標(biāo)即可診斷為GDM［3］。將GDM患者分為2組，均給予正規(guī)人胰島素注射，觀(guān)察組選取12例，采用胰島素泵(福尼亞IP－101)連續(xù)皮下注射(continuous subcutaneous insulin injection，CSII);對(duì)照組選取14例，進(jìn)行多次皮下注射(multiple daily injection，MDI)。2組一般資料有均衡性。所有入組者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 2組均使用丹麥產(chǎn)正規(guī)人胰島素(諾和靈R)。最初劑量根據(jù)體重、血糖值等進(jìn)行估算得出。觀(guān)察組埋植細(xì)針后用胰島素泵持續(xù)皮下輸注正規(guī)人胰島素;對(duì)照組應(yīng)用胰島素筆分別于不同時(shí)段進(jìn)行皮下注射胰島素。整個(gè)過(guò)程需監(jiān)測(cè)空腹、三餐前及三餐后及睡前血糖水平，根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整胰島素用量，最終將血糖控制在理想水平。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)［3］:餐前血糖≤5.3 mmol/L(95 mg/dl);餐后 1 h血糖≤7.8 mmol/L(140 mg/dl);餐后2 h 血糖≤6.7 mmol/L(120 mg/dl)。同時(shí)觀(guān)察孕婦及嬰兒出現(xiàn)并發(fā)癥的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血糖達(dá)標(biāo)、胰島素用量和低血糖發(fā)生率比較2組觀(guān)察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量和低血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療天數(shù)、胰島素用量和低血糖發(fā)生率比較±s

表1 2組治療天數(shù)、胰島素用量和低血糖發(fā)生率比較±s

2.2 2組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組新生兒低血糖發(fā)生情況比觀(guān)察組高(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組嬰兒并發(fā)癥的比較 例(%)

2.3 2組孕婦并發(fā)癥的比較 對(duì)照組孕婦妊高癥、剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)多發(fā)生率、孕用與觀(guān)察組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組母體并發(fā)癥比較

2.4 胰島素泵使用中出現(xiàn)的問(wèn)題 見(jiàn)表4。

表4 胰島素泵使用中出現(xiàn)的問(wèn)題 n=12

3 討論

3.1 加強(qiáng)和完善孕期檢查的重要性 由于妊娠前患有糖尿病者，母、兒的并發(fā)癥明顯增加，因此，應(yīng)從孕前開(kāi)始加以管理。管理的主要目的是過(guò)孕前咨詢(xún)，使得孕前血糖控制接近正常后再妊娠。對(duì)于GDM，2011年12月，我國(guó)衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)，建議有DM高危因素者首次產(chǎn)檢首先進(jìn)行DM合并妊娠的診斷［4］。高血糖對(duì)GDM患者及胎兒的危害與糖尿病病情嚴(yán)重程度及妊娠過(guò)程中血糖控制情況有緊密的關(guān)系。早期診斷及治療能夠減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。由于妊娠24～28周開(kāi)始，胎盤(pán)分泌諸多類(lèi)激素如孕激素、雌激素、胎盤(pán)泌乳素等明顯增多。上述激素有拮抗胰島素作用，并且在32～34周達(dá)到高峰，因此在這期間胰島素抵抗明顯增強(qiáng)，所以在這兩個(gè)時(shí)段常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間建議在24～28周開(kāi)始，如該篩查正常但又有糖尿病危險(xiǎn)因素，應(yīng)該在32～34周再?gòu)?fù)查。因此本研究將孕24周左右孕婦納入觀(guān)察范圍。由于GDM孕婦血糖水平較高，血糖通過(guò)胎盤(pán)引起胎兒血糖升高，刺激胎兒胰腺胰島β細(xì)胞增生、肥大，從而引起高胰島素血癥。胎兒血胰島素和血糖水平升高后，會(huì)促進(jìn)肝臟的糖原、脂肪和蛋白質(zhì)合成，致使胎兒生長(zhǎng)過(guò)快，從而引起巨大兒、胎兒畸形等;同時(shí)，由于孕婦需氧量比孕前增加，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)慢性缺氧，髓外造血功能亢進(jìn)，導(dǎo)致新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、窒息、低血糖、低血鈣及紅細(xì)胞增多癥等［5］。而GDM孕婦易發(fā)生羊水過(guò)多、妊高征等妊娠并發(fā)癥。

3.2 終止妊娠的時(shí)間及分娩方式 如果血糖控制理想，孕婦及胎兒情況良好，可以足月分娩，但不宜超過(guò)40周，有資料顯示，超過(guò)40周胎兒發(fā)生死胎風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，所以建議 35～36周孕婦采用剖宮產(chǎn)終止妊娠［6］。遂本資料分娩孕周為35～39周。但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，及圍產(chǎn)保健意識(shí)增強(qiáng)，目前認(rèn)為GDM并不是都需要剖宮產(chǎn)，如果血糖控制良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如妊高癥、羊水過(guò)多等，且孕婦一般情況良好及胎兒監(jiān)護(hù)無(wú)異常者，可經(jīng)陰道分娩。但分娩過(guò)程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母嬰情況，如果出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，必須及時(shí)手術(shù)。

3.3 胰島素泵使用的優(yōu)點(diǎn) 血糖控制良好，能夠減少孕婦及胎兒的并發(fā)癥，因此平穩(wěn)控制血糖非常重要。研究發(fā)現(xiàn)，胰島素泵控制血糖與傳統(tǒng)多次皮下射方法相比，具有如下優(yōu)點(diǎn)。(1)能通過(guò)模擬生理胰島素分泌，從而不間斷的向GDM患者體內(nèi)輸入基礎(chǔ)量的胰島素，可以在進(jìn)餐前加大胰島素劑量，補(bǔ)充因進(jìn)食引起的胰島素不足所需的外源性胰島素，以防止餐后出現(xiàn)高血糖。使用較低的水平胰島素輸注的量(包括餐前大劑量)即能達(dá)到滿(mǎn)意的血糖控制效果，胰島素泵持續(xù)皮下注射與傳統(tǒng)多次胰島素皮下注射比較，在控制血糖方面更加精確，同時(shí)減少了低血糖的發(fā)生概率及并發(fā)酮癥酸中毒等的發(fā)生，是當(dāng)今安全有效的胰島素治療方法。同時(shí)避免夜間和清晨低血糖的發(fā)生。(2)與傳統(tǒng)的胰島素注射模式相比，胰島素泵能在短時(shí)間內(nèi)使血糖達(dá)標(biāo)，在糖尿病合并急性并發(fā)癥、外傷、手術(shù)等情況下能夠縮短控制血糖的時(shí)間，不僅改善病情，而且減少了住院天數(shù)。(3)胰島素泵的短期強(qiáng)化控制血糖的作用能使血糖達(dá)到目標(biāo)值，減少了持續(xù)性高血糖的毒性作用，保護(hù)并明顯改善殘存胰島β細(xì)胞的功能，有利于血糖長(zhǎng)時(shí)間處于正常穩(wěn)態(tài)水平同時(shí)避免了血糖的波動(dòng)。(4)胰島素泵體積小且便攜性強(qiáng)，其作用方式是通過(guò)一根細(xì)的導(dǎo)管持續(xù)皮下泵入胰島素，使用完畢可以隨時(shí)更換胰島素，避免了傳統(tǒng)多次皮下注射方式的痛苦。我們的研究結(jié)果表明，胰島素泵(福尼亞IP－101)連續(xù)皮下注射與對(duì)照組比較，血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間短，血糖控制理想、胰島素使用劑量小、發(fā)生母嬰并發(fā)癥的機(jī)率明顯降低。同時(shí)胰島素泵便攜性強(qiáng)，諾和靈R是短效胰島素，注射后起效快，胰島素的用量能夠滿(mǎn)足孕婦進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)等情況，通過(guò)使用胰島素泵孕婦的生存質(zhì)量有了明顯的改善和提高了。當(dāng)然我們的研究也有不足之處。比如此次研究，筆者只做了小范圍的臨床病例觀(guān)察，胰島素泵對(duì)妊娠合并糖尿病患者影響如需要做大樣本量的長(zhǎng)期的研究。

3.4 胰島素泵使用護(hù)理 在使用胰島素泵過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，可以采取如下護(hù)理措施:(1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該熟練掌握胰島素泵的一般操作以及應(yīng)急處理;(2)對(duì)于穿刺部位應(yīng)該每天檢查，檢查事項(xiàng)包括觀(guān)察患者穿刺部位的皮膚有無(wú)紅腫、疼痛，檢查軟針是否插入皮下防止發(fā)生阻塞或全部脫出的情況;(3)預(yù)防感染。糖尿病患者病情特點(diǎn)決定了皮膚容易發(fā)生感染。因此，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)進(jìn)行穿刺。每3～5天，最長(zhǎng)不要超過(guò)7 d需更換軟針及輸注部位。對(duì)于穿刺部位容易發(fā)生的紅腫、出血、疼痛的情況應(yīng)做到經(jīng)常檢查。如發(fā)現(xiàn)此類(lèi)情況應(yīng)立即拔除軟針，擠出滲液并用碘伏消毒同時(shí)更換穿刺部位，新的穿刺部位應(yīng)選擇在離原穿刺部位2～3 cm以外。對(duì)過(guò)敏體質(zhì)的患者，應(yīng)使用脫敏膠布。

1 American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus.Diabetes Care，2011，34:s62-s69.

2 Wielicako MC，De Menibus CH，Mallet E.Insulin therapy using aportable pump in children.Apropos of a pediatric experience.Ann Pediatr，1992，39:535-541.

3 楊慧霞.我國(guó)妊娠期糖尿病診治現(xiàn)狀和應(yīng)對(duì)措施.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29:241-243.

4 妊娠期糖尿病的診斷.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，WS331-2011.5 楊慧霞.妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦和圍產(chǎn)兒的影響.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)，2004，24:2-8.

6 許曼音，張惠芬，遲京敏，等.實(shí)用糖尿病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.302-304.