陳璐 溫麗麗 宋姍姍 郝倩茹 史萌

芬太尼透皮貼劑(fentanyl transdermal patches，F(xiàn)TP)是治療中、重度癌痛的理想藥物［1］，作為一種經(jīng)皮給藥的強阿片類止痛藥，它具有止痛效果滿意、使用簡單方便、無創(chuàng)給藥、不良反應(yīng)小等優(yōu)點，能顯著提高患者的生活質(zhì)量，在癌性疼痛的治療上得到國內(nèi)外廣大學(xué)者的認(rèn)可［2］。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)FTP的使用過程中有許多護(hù)理細(xì)節(jié)不容忽視，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，對于FTP臨床應(yīng)用的不良反應(yīng)的觀察及止痛效果有許多報道，而對其使用中的護(hù)理細(xì)節(jié)報道寥寥無幾。為此，本研究2013年5月至9月對50例使用FTP的患者進(jìn)行細(xì)節(jié)管理，并與2012年同期使用FTP的患者52例進(jìn)行了回顧性比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組(細(xì)節(jié)護(hù)理組)為2013年5月至9月住院應(yīng)用FTP止痛的疼痛患者50例，對照組(常規(guī)護(hù)理組)為2012年5月至9月住院應(yīng)用FTP的疼痛患者52例，2組均經(jīng)臨床確診為癌癥晚期住院進(jìn)行姑息治療，且第一次使用FTP的患者。其中觀察組男29例，女21例;年齡40～80歲，平均(60±11)歲;對照組男30例，女22例;年齡40～79歲，平均(59±11)歲。2組在性別比、年齡、診斷、治療、疼痛程度評估等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 選擇適宜的貼敷部位:根據(jù)患者病情選擇適宜的貼敷部位，貼敷部位如有毛發(fā)，應(yīng)在使用前剪除但禁忌用備皮刀。對于臥床患者，不宜貼在后背，由于臥床患者頻繁更換臥位，且后背皮膚經(jīng)常處于受壓狀態(tài)，臥床患者更容易引起反復(fù)摩擦，容易導(dǎo)致卷邊脫落。對于大小便失禁或床上大小便患者不宜貼敷在大腿內(nèi)側(cè);對于較瘦的患者或惡液質(zhì)患者，貼劑盡量在有一定皮下組織處，避開骨隆突處;出汗較多患者不宜貼附在軀干部位皮膚，而在上臂內(nèi)側(cè)或大腿內(nèi)側(cè)汗液較少，適宜貼敷，以減少卷邊或脫落機會。

1.2.2 評估貼敷部位皮膚:貼敷前要評估貼敷部位皮膚有無破損、皮疹、紅腫等，需要心電監(jiān)測的患者盡量避開監(jiān)測的前胸部位，長期應(yīng)用FTP的患者一定要更換黏貼部位或同一部位的不同皮膚處，避免長期應(yīng)用時對皮膚產(chǎn)生刺激，減少皮膚發(fā)生反應(yīng)，同時避免芬太尼蓄積。

1.2.3 正確的貼敷方法:貼敷前用溫水清洗皮膚，待干后方可貼敷。貼敷時操作者的手一定不要接觸FTP的粘貼面，并需將FTP平整貼在皮膚上，再用手掌用力按壓至少30 s，以確保貼劑與皮膚完全平整的接觸。貼敷時患者皮膚要處于自然放松無張力狀態(tài)，以防止貼敷時由于貼膜或皮膚張力過大，而皮膚恢復(fù)自然狀態(tài)時導(dǎo)致的貼膜皺褶。

1.2.4 貼膜加固:對于臥床或易出汗患者，在芬太尼貼劑之上再貼敷一個6 cm×7 cm安舒妥薄膜進(jìn)行加固，由于安舒妥薄膜面積大于FTP的面積，且更薄、更軟，透氣性強，粘貼在皮膚上更牢固，可有效防止在活動摩擦或出汗時引起FTP的卷邊或脫落。

1.2.5 注重患者及家屬的宣教:責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者或家屬應(yīng)用正確的貼敷方法，并且告知應(yīng)用時的注意事項，在為患者擦浴或翻身時一定注意保護(hù)FTP貼劑，防止其擦掉脫落;對于老年人或意識不清患者注意有家屬看護(hù)，防止患者無意識的撕掉貼劑;貼劑所在的貼敷部位禁用熱敷、暖水袋等。

1.2.6 病情觀察:FTP粘貼后要經(jīng)常巡視患者，記錄好粘貼的起始時間。注重體溫的觀察，對于出現(xiàn)發(fā)熱的患者，及時報告醫(yī)生，根據(jù)患者病情由醫(yī)生調(diào)整劑量，同時密切觀察患者意識和其他不良反應(yīng)，貼膜部位的皮膚變化以及貼敷的牢固度等。發(fā)現(xiàn)問題或不良反應(yīng)后立即予以處理，如發(fā)現(xiàn)貼劑松動后應(yīng)予以加固，以免影響FTP經(jīng)皮吸收。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 貼劑與皮膚接觸:正常:與皮膚接觸平整、緊密，無縫隙或皺褶;貼劑周圍皮膚顏色正常，無皮疹等異?，F(xiàn)象。異常:貼劑出現(xiàn)松動、卷邊、皺褶或脫落，周圍皮膚瘙癢、顏色改變、出現(xiàn)皮疹等現(xiàn)象。

1.3.2 疼痛評分:采用0～10數(shù)字疼痛強度分級法記錄:0為無痛，10為劇烈疼痛，在0～10劃分10等份，讓患者自己評價疼痛的分值;連續(xù)觀察15 d評價療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 貼劑與皮膚接觸情況比較 對照組出現(xiàn)異常14例，其中卷邊或脫落13例，皮膚異常1例;觀察組出現(xiàn)卷邊或脫落2例，無皮膚異?，F(xiàn)象發(fā)生。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者貼劑與皮膚接觸情況比較 例(%)

2.2 疼痛評分比較 干預(yù)前2組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后2組疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組疼痛評分比較分，±s

表2 2組疼痛評分比較分，±s

組別 護(hù)理前 護(hù)理后對照組(n=52)6.8±1.52.8±0.8觀察組(n=50)6.9±1.41.8±0.6 t值 -0.227.86 P值 ＞0.05＜0.01

3 討論

FTP是通過皮膚平穩(wěn)滲透給藥，提供72 h持續(xù)鎮(zhèn)痛效果，使用方法簡單，血藥濃度穩(wěn)定［3，4］，因此它與皮膚的完整接觸使其給藥的重要保證。

本研究顯示，對照組在貼敷期間出現(xiàn)貼劑卷邊或脫落13例，分析可能的原因:5例患者由于長期臥床，進(jìn)行床上活動或翻身時，貼敷部位反復(fù)摩擦，致使貼劑出現(xiàn)脫落或卷邊;6例患者由于出汗導(dǎo)致貼劑中間浮起，以致脫落;2例患者意識不清、護(hù)士監(jiān)護(hù)不到位，患者自己撕掉貼劑;脫落或卷邊的例數(shù)增加勢必會影響FTP的止痛效果。而觀察組吸取以上經(jīng)驗應(yīng)用細(xì)節(jié)護(hù)理，貼敷前選擇合適的貼敷部位，正確評估患者病情，加強家屬和患者的宣教，告知其注意事項，避免翻身時出現(xiàn)貼劑卷邊或脫落;意識不清患者加強看護(hù)，防止患者自己撕掉貼劑;對于易出汗患者或易脫落的患者應(yīng)用6 cm×7 cm安舒妥貼膜加強固定，可以增加貼劑與皮膚接觸的牢固性，可有效地防止FTP的脫落和卷邊，這與吳瑩嘉等［5］的研究一致。通過對觀察組進(jìn)行細(xì)節(jié)護(hù)理，保證了FTP的正常使用，F(xiàn)TP和皮膚接觸出現(xiàn)異常情況明顯減少，從而使觀察組的止痛效果增加，疼痛評分明顯低于對照組(P＜0.01)。

對照組出現(xiàn)1例皮膚過敏現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為貼敷部位皮膚發(fā)紅、發(fā)癢，更換貼敷部位后此癥狀消失。究其原因，患者為第一次貼敷治療，使用前用肥皂用力搓洗貼敷部位，致使皮膚出現(xiàn)潛在損傷引起皮膚敏感度增強所致，更換部位后癥狀消失。有文獻(xiàn)報道，為了進(jìn)一步增加芬太尼的溶解性，F(xiàn)TP中還含有25%的乙醇［2］，這也可能是容易出現(xiàn)皮膚刺激以及過敏現(xiàn)象的原因所在，更換貼敷部位后癥狀消失。觀察組強調(diào)應(yīng)用正確的貼附方法，加強了患者和家屬的指導(dǎo)和健康教育，有效防止了以上現(xiàn)象的發(fā)生。

芬太尼透皮貼劑是臨床常用的治療癌痛的鎮(zhèn)痛藥，臨床中護(hù)理人員不僅要觀察其不良反應(yīng)，對其應(yīng)用過程中的細(xì)節(jié)問題也不容忽視。通過細(xì)節(jié)護(hù)理，可減少芬太尼透皮貼劑的脫落機會，保證其與皮膚的完整接觸，有利于增強止痛效果，從而更好的為晚期癌痛患者解除痛苦。

1 王昆，宋偉，佟仲生，等.芬太尼透皮貼劑在中度癌痛治療中的臨床觀察.中國腫瘤臨床，2006，33:577-579.

2 李玲，鄭玲，胡敬國.芬太尼透皮貼劑在癌性疼痛治療的研究進(jìn)展.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2012，38:243-246.

3 楊濤濤，竇凱，張春婷，等.肝癌癌痛患者應(yīng)用芬太尼透皮貼劑的不良反應(yīng)及護(hù)理.中國實用護(hù)理雜志，2012，28:63-64.

4 Theodoridis T，Waap I，Schwalen S，et al.Fentanyl-TTS in the treatment of pain caused by arthrosis.Z Orthop Ihre Grenzgeb，2003，141:217-222.

5 吳瑩嘉，郭素萍，陳建珠，等.放射性口腔黏膜炎患者應(yīng)用芬太尼透皮貼劑止痛的效果觀察.中華護(hù)理雜志，2013，48:467-468.