張英民 白一冰 郭洪生 黃秀君 王培霞 薛偉 詹金華

隨著社會的發(fā)展，科技水平的提高，信息化產(chǎn)業(yè)普及和快節(jié)奏的生活，使頸椎病的患者越來越多，并且有年輕化發(fā)展趨勢。筆者應用低溫等離子髓核成形術治療頸椎病32例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月至2012年12月邯鄲市中心醫(yī)院收治的頸椎病患者32例，男8例，女24例;年齡29～77歲，平均56.81歲。單人一次處理頸4～5、頸5～6間盤6例。頸5～6，頸6～7間盤8例。頸4～5，頸5～6，頸6～7間盤17例。頸3～4、頸4～5、頸5～6、頸6～7間盤1例。

1.2 頸椎病分型與臨床表現(xiàn) 頸型頸椎病5例:頸后、后背部疼痛，酸沉，緊縮壓迫感，頸部活動不利。椎動脈型頸椎病4例:頭疼、頭暈，頸部活動后加重。神經(jīng)根型頸椎病3例:頸、肩及上肢的放射性疼痛，酸沉，麻木。交感型頸椎病6例:頭昏。雙眼視物模糊，眼角膜有干澀、異物感，少淚。雙耳聽力下降，耳鳴。咽干，異物感，易口渴。間斷性的心悸、胸悶、胸痛。失眠、健忘，患者有焦慮或抑郁表現(xiàn)。四肢乏力、全身倦怠感。肢體局部異樣發(fā)熱感。四肢怕冷?；旌闲皖i椎病14例:以上兩種或幾種類型的綜合表現(xiàn)。脊髓型頸椎病:行開放手術治療。

1.3 治療方法 應用器材:美國杰西醫(yī)療有限公司的Arthro Care 2000主機。Perc-DC(雙極低溫等離子消融)刀頭，直徑0.91 mm，工作長度76 mm。手術方法:仰臥位，雙肩后墊高，頭部后仰。頸前術區(qū)消毒，鋪無菌布單。C型臂X線機定位頸椎間隙，一般從頸6～7椎間隙開始，依次向上。1%利多卡因局部浸潤麻醉。右側進針穿刺。左手食、中指先觸到頸動脈搏動，指尖從血管鞘和臟器鞘之間抵到椎體前方。右手持針穿刺。正位透視下，針尖放到椎體間隙正中穿刺進入，有突破感時說明已進入椎體間。側位透視，觀察進針深度。針尖到達椎體的后1/3處，然后略向外拔出，使針尖到達椎體的中后1/3處，把出針芯，導入射頻刀頭。調整主機為“2”擋，踩壓消融鍵，刀頭往復旋轉180°，持續(xù)大約8 s。透視下刀頭退到椎體中部，和中前1/3處，分別進行同上消融出理。拔出套管針和刀頭。然后相同方法處理上位間盤。

1.4 術后處理 術后頸部用冰塊壓迫，持續(xù)時間為20 min，預防出血和血腫。根據(jù)術后反應可給甘露醇和激素3 d。佩戴頸圍3周。

1.5 療效評定 分別于治療前及治療后1周、2周、3個月、6個月，采用視覺模擬評分(VAS)表［1］，評價頸、肩、上肢疼痛及麻木情況，由患者自我判斷，0表示完全無癥狀，10表示癥狀難以忍耐。采用Macnab分級標準評定綜合療效。優(yōu):癥狀及體征消失，無運動功能受限，恢復正常工作及生活;良:癥狀及體征基本消失，適應一般工作;可:癥狀及體征有所改善，勞累后容易復發(fā);差:治療前后無變化。采用頸性眩暈癥狀與功能評價眩暈等癥狀，該量包括眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活及工作、心里和社會適應等項目，每項平均分為5個等級，滿分為30分。同時觀察治療后并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用兩兩樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組共治療頸椎病32例，術前記錄患者主要癥狀，手術過程均順利，持續(xù)時間30～50 min，平均40 min，住院時間7～10 d，隨訪3～12個月。Macnab分級評定:優(yōu)25例占78.13%，良4例占12.5%，可2例占6.25%，差1例占3.12%，總優(yōu)良率90.63%。治療后VAS較治療前顯著降低(P＜0.05)，治療后3個月、6個月與2周時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 射頻治療前后患者VAS評分及眩暈癥狀與功能評分統(tǒng)計n=32，分，±s

表1 射頻治療前后患者VAS評分及眩暈癥狀與功能評分統(tǒng)計n=32，分，±s

7.53 ±0.67 15.34 ±3.27術后1 周 2.61 ±0.72 28.2982 25.21 ±2.55 13.4644術后2 周 2.76 ±0.64 29.1221 26.48 ±2.91 14.3963術后3 月 2.83 ±0.58 30.0023 25.73 ±2.07 15.1868術后6月術前3.75 ±0.86 19.6140 24.76 ±2.62 12.7174

3 討論

頸椎病共分為6種類型:頸型頸椎病、椎動脈型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、交感型頸椎病、脊髓型頸椎病和混合型頸椎病。脊髓型頸椎病，由于脊髓受到壓迫、變性，必須開放手術、減壓固定以外，其他類型的頸椎病都可以進行保守治療。保守療法很多，如牽引、按摩、藥物等，但效果均不理想。低溫等離子射頻消融髓核成形術，可以很大程度上改善癥狀。頸椎病的發(fā)生，都和頸間盤的壓力有關。向選平等［2］報道:射頻消融前頸間盤測壓為(3.50±0.4)kPa，射頻消融后測壓為(3.15 ±0.53)kPa。鮑達等［3］報道，術前測壓(26.56±3.35)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，術后測壓(22.94±4.12)mm Hg。射頻消融髓核成形術以后，得到改善，說明頸椎病的發(fā)生與間盤的壓力增高有關。

頸間盤的壓力增高，主要刺激的是竇椎神經(jīng)和交感神經(jīng)，反射性的出現(xiàn)頸椎病的表現(xiàn)。目前對竇椎神經(jīng)和交感神經(jīng)的認識，還不是很清楚，現(xiàn)有的理論根據(jù)有以下幾種:

竇椎神經(jīng)［4］:發(fā)自脊神經(jīng)后支或總干，接受交感神經(jīng)分支后經(jīng)椎間孔返回椎管，先貼行于椎間盤的后面，然后發(fā)出生支和降支。沿后縱韌帶兩側上行和下行?？筛骺鐑蓚€椎間盤，分布至四個椎體。橫支與對側吻合，形成網(wǎng)狀分部。神經(jīng)末梢在后縱韌帶，硬膜囊前部，神經(jīng)根袖，椎管前靜脈叢的靜脈壁分布密度較高。椎間盤纖維環(huán)淺層可見游離感覺神經(jīng)神經(jīng)末梢，纖維環(huán)深層和髓核內沒有發(fā)現(xiàn)任何神經(jīng)組織。自此推斷竇椎神經(jīng)末梢是一間盤的牽張或壓力感受器。

頸部的交感神經(jīng)系統(tǒng)［5］:頸部有三個交感神經(jīng)節(jié)，并有之間的交感干相連，形成交感神經(jīng)鏈。分為上、中、下神經(jīng)節(jié)。傳入分支來自竇椎神經(jīng)，傳出分支分部至頸、胸部內臟和脊神經(jīng)。頸上神經(jīng)節(jié)連結舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)。頸中神經(jīng)節(jié)連結頸部臟器和血管(鎖骨下動脈)。頸下神經(jīng)節(jié)主要圍繞椎動脈。有描述:頸5神經(jīng)根內的交感神經(jīng)纖維參與頸動脈叢，隨后其分支分布于頭顱動脈［6］。頸6神經(jīng)根內的交感神經(jīng)纖維至鎖骨下動脈和臂叢。頸7神經(jīng)根內的交感神經(jīng)纖維至心主動脈、鎖骨下動脈、腋動脈和膈神經(jīng)。頑固性呃逆是否與頸間盤的壓力增高有關，目前在臨床上尚未報道，有待進一部臨床驗證。有報道發(fā)現(xiàn)刺激頸交感神經(jīng)系統(tǒng)可以引起頭暈、視力模糊、耳鳴、暫時性耳聾、咽部異樣感及肩、臂、手的癥狀［5］。任何機械性的紊亂，對神經(jīng)根的刺激，可累及頸交感神經(jīng)，或直接刺激，或反射性的刺激。頸5～8含有節(jié)前纖維，反射性的刺激可沿神經(jīng)節(jié)段性分布，這是神經(jīng)根型頸椎病的解剖基礎。

根據(jù)以上解剖證實，頸椎病的發(fā)生，主要和頸間盤的壓力有關。頸間盤的膨出，間盤的壓力增高，刺激竇椎神經(jīng)末梢(牽張或壓力感受器)，神經(jīng)興奮性增高，反射性的興奮交感神經(jīng)，興奮沖動傳導至椎動脈，可至椎動脈收縮或痙攣，腦供血不足，引起椎動脈型頸椎病。興奮沖動沿臂叢神經(jīng)傳導，可至神經(jīng)根型頸椎病。興奮沖動傳導至神經(jīng)節(jié)及腦神經(jīng)時可至交感型頸椎病。興奮沖動沿頸神經(jīng)后支傳導時，出現(xiàn)頸型頸椎病。

髓核成形術的基礎理論是基于椎間盤的自身有明顯的體積彈性模量特性，即很小的體積改變就可導致較大的壓力變化［6］。射頻消融髓核成形術，是通過等離子刀頭形成的射頻電場，產(chǎn)生等離子體薄層，等離子在高頻電場的作用下，獲得足夠動能，打斷髓核的有機分子鍵，從而獲得對病變髓核組織的汽化和消融，使間盤的壓力降低。治療過程中溫度較低(40～70℃)，能使膠原蛋白分子螺旋結構收縮，不破壞其生物活性。

手術前都要行頸椎MRI、CT和X線檢查。通過MRI檢查，以判斷間盤膨出的程度和節(jié)段，確定需行消融的間盤。通過CT和X線檢查，以觀察椎體前緣是否有骨質增生，以及增生的程度。是否存在頸椎不穩(wěn)，后縱韌帶是否骨化，以判斷療效。對于椎體前緣重度骨質增生、頸椎不穩(wěn)以及后縱韌帶骨化的患者應慎重考慮，否則將導致穿刺失敗或療效不滿意。

對于有更年期綜合征或精神障礙者，也應慎重選擇，否則也將影響療效。本組1例患者，患有更年期綜合征，術后療效不滿意，癥狀沒有改善。

術后并發(fā)癥主要有:血管損傷，血腫形成，食道、氣管損傷和喉返神經(jīng)損傷。只要仔細操作，壓迫徹底，完全可以避免。本組有3例患者，術后出現(xiàn)聲音嘶啞，但很快恢復，考慮是局部麻醉，喉返神經(jīng)阻滯所至。

綜上所述，射頻消融髓核成形術治療頸椎病，創(chuàng)傷小、康復快、療效滿意，值得在臨床推廣應用。

1 楊波，金大地.腰椎間盤突出癥經(jīng)皮內鏡激光椎間盤切除.中華骨科雜志，2007，27:254.

2 向選平，王華，杜立遠，等.頸椎微創(chuàng)術后椎間盤內壓力與臨床療效關系的研究.中國醫(yī)生進修雜志，2011，34:11-12.

3 鮑達，馬遠征，白一冰，等.椎間盤壓力測定在射頻消融髓核成形術中的可行性研究.脊柱外科雜志，2007，5:269-272.

4 饒書城主編.脊柱外科手術學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.33-34.

5 郭世紱.臨床骨科解剖學.第1版.天津:天津科技技術出版社，1988.64-65.

6 Cangi A，Dietemann JL，Mortazavi R，et al.CT-guided intervenetionl Procedures for pain management in the lumbosacral spine.Rediographics，1998，18:621-633.