李彥玉，王四海，郝 青，閆玉潔

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院胸外科,河北 張家口 075100)

食管癌、賁門癌術(shù)后膈疝是一種少見但可預(yù)防的術(shù)后并發(fā)癥。它可以發(fā)生在手術(shù)后的早期或晚期，患者可能無(wú)癥狀,或可能出現(xiàn)呼吸困難、腸梗阻(有或沒(méi)有絞窄)、發(fā)熱、胸痛、咳嗽或少量的胃腸道出血。其臨床表現(xiàn)、性質(zhì)不同可能會(huì)導(dǎo)致延誤診斷。盡早手術(shù)修補(bǔ)膈疝可避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,如疝內(nèi)容物的絞窄或穿孔,延遲診斷可能威脅到患者的生命。本病誤診率及病死率較高。我院1996年1月—2011年12月收治食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)膈疝病例9例，經(jīng)及時(shí)手術(shù)治療均獲痊愈。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者9例,男性7例,女性2例，年齡54～70歲,平均63歲。發(fā)病時(shí)間距手術(shù)3～26個(gè)月，全部病例均經(jīng)左后外側(cè)開胸入路，食管癌根治術(shù)8例,賁門癌根治術(shù)1例。

1.2 癥狀及輔助檢查：本組患者4例發(fā)病緩慢，有左胸部及上腹疼痛、胸憋，氣短不適，術(shù)前行胸部X線片檢查提示，左側(cè)胸腔有腸襻樣液氣平面,術(shù)前經(jīng)口服鋇劑證實(shí)為膈疝。1例有急性胸痛、呼吸困難，經(jīng)急診胸部CT檢查可見腸管樣空腔臟器證實(shí)為膈疝。3例出現(xiàn)腹脹痛，伴停止排氣排便等典型腸梗阻表現(xiàn)，其中1例在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院以腸梗阻非手術(shù)治療長(zhǎng)達(dá)20余天，后轉(zhuǎn)入我科。1例為急性腹痛，急性腹膜炎表現(xiàn)，腹部CT檢查提示膽囊炎、膽囊增大。

1.3 診斷：術(shù)前診斷5例經(jīng)術(shù)前行胸部X線片、CT檢查確診為膈疝；3例診斷為腸梗阻，1例診斷為膽囊炎、急性腹膜炎，本組病例誤診率高達(dá)44.1%，后均經(jīng)開腹探查后確診。

1.4 治療：本組患者經(jīng)左后外開胸路徑5例，經(jīng)腹正中探查切口3例,胸腹聯(lián)合切口1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝入胸腔的內(nèi)容物有7例為結(jié)腸與大網(wǎng)膜,2例為小腸及橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜。疝內(nèi)容物均經(jīng)膈裂孔前方疝入胸腔。其中1例食管癌術(shù)后1年，以腸梗阻行開腹探查，術(shù)中證實(shí)為膈疝，疝內(nèi)容物為近端空腸及橫結(jié)腸，分離粘連還納入腹時(shí)空腸破裂，內(nèi)容物污染腹腔，遂加行空腸切除。9例患者均行膈疝修補(bǔ)術(shù)。

1.5 預(yù)后：9例患者經(jīng)手術(shù)治療后均痊愈出院。

2 討 論

通過(guò)左側(cè)開胸食管切除術(shù)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的治療良性和惡性食管疾病的胸外科手術(shù),特別是對(duì)于遠(yuǎn)端食管病變。手術(shù)后膈疝是一種罕見但可預(yù)防的術(shù)后并發(fā)癥。這些醫(yī)源性疝最早可出現(xiàn)術(shù)后在1周內(nèi),甚至出現(xiàn)在術(shù)后10～20年[1-2]。

多種因素可導(dǎo)致食管癌、賁門癌術(shù)后膈疝。手術(shù)期間過(guò)度解剖食管裂孔或者行腫瘤清掃時(shí)切除部分膈肌組織等對(duì)膈肌的破壞是術(shù)后膈疝發(fā)生的重要原因，其次手術(shù)操作不當(dāng)，如胃結(jié)腸韌帶分離不充分，結(jié)腸隨上提的胃進(jìn)入胸腔，膈胃裂孔關(guān)閉時(shí)固定間距過(guò)大、縫線斷裂、縫線切割組織，以及術(shù)后劇咳、呃逆、便秘、尿潴留等腹腔內(nèi)壓升高均對(duì)本病發(fā)生起到促進(jìn)作用。重建膈肌裂孔時(shí)，國(guó)外文獻(xiàn)[3]記載應(yīng)將其間斷縫合縮窄，容許其3或4個(gè)手指通過(guò)，我們的體會(huì)是容許其2或3個(gè)手指通過(guò)即可。本組患者疝內(nèi)容物均經(jīng)胃膈裂孔前方疝入胸腔，故術(shù)中尤其要注意對(duì)胃與膈肌裂孔前方的閉合。患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況差，合并嚴(yán)重并發(fā)癥，胸腔引流管放置不當(dāng)対膈肌壓迫引起膈肌損傷等因素均不能忽視。術(shù)后應(yīng)早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

食管癌、賁門癌術(shù)后膈疝能否及時(shí)診斷及治療直接影響患者的預(yù)后，延誤診斷可使病死率增加。胸部X線檢查和CT掃描是確認(rèn)診斷的重要證據(jù)。李杰等[4]認(rèn)為螺旋CT多平面重組能夠明確顯示膈肌連續(xù)性、膈肌破裂孔的位置及其實(shí)際大小;不僅能明確診斷，而且有助手術(shù)醫(yī)師制定更加具體的治療方案。胸腔內(nèi)出現(xiàn)腸袢樣影，即可確診。盡管肺部并發(fā)癥如肺不張或胸腔積液可能誤導(dǎo)粗心的觀察者，通過(guò)在胸部透視下動(dòng)態(tài)觀察并對(duì)比X線可以確認(rèn)胸部?jī)?nèi)存在腸循環(huán)。對(duì)于診斷困難且無(wú)完全梗阻癥狀的患者可行鋇餐造影或鋇劑灌腸，變動(dòng)體位并在透視下動(dòng)態(tài)觀察以幫助確診。本組有1例患者，在確診前胸部X線檢查提示肺不張、胸腔積液，但經(jīng)口服鋇劑造影發(fā)現(xiàn)胸腔大量鋇劑留存，結(jié)合透視動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)存在腸循環(huán)而明確診斷。臨床醫(yī)師要對(duì)食管、賁門癌手術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻、左胸及左上腹痛的患者，高度懷疑本病的可能，行放射學(xué)檢查時(shí)，應(yīng)與放射科醫(yī)師一同動(dòng)態(tài)觀察胸部情況，及早確診。

膈疝確診后應(yīng)立即手術(shù)。關(guān)于手術(shù)切口的選擇，個(gè)人認(rèn)為術(shù)后早期發(fā)生的膈疝可經(jīng)腹途徑；術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生的膈疝，因疝內(nèi)容物與膈肌長(zhǎng)期摩擦粘連嚴(yán)重，經(jīng)腹分離困難，且極易造成腸管破裂污染胸腹腔，宜經(jīng)胸部路徑，必要時(shí)可行胸腹聯(lián)合切口。

[1] 陳穎，劉峰，陳靜瑜.賁門癌術(shù)后遠(yuǎn)期遲發(fā)型膈疝誤診一例[J].臨床誤診誤治，2011，24(11):106.

[2] 鄧響,許西娥.食管癌、賁門癌術(shù)后膈疝的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010,7(17):33-34.

[3] DAIKO H,NISHIMURA M,HAYASHI R.Diaphragmatic herniation after esophagectomy for carcinoma of the esophagus: a report of two cases[J].Esophagus,2010,7(3):169-172.

[4] 李杰，楊光釗，丁忠詳，等.螺旋 CT 多平面重組在膈疝診斷中的價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2011，30(1):73-75.