檀增憲，許軍廷，胡永立，張繼光，馬國(guó)霞(河北省邯鄲市中心醫(yī)院介入科，河北 邯鄲 056001)

·論著·

動(dòng)脈造影及栓塞在消化道出血中的應(yīng)用

檀增憲，許軍廷，胡永立，張繼光，馬國(guó)霞
(河北省邯鄲市中心醫(yī)院介入科，河北 邯鄲 056001)

目的探討動(dòng)脈造影及栓塞在消化道出血中的應(yīng)用價(jià)值。方法180例消化道出血患者接受經(jīng)動(dòng)脈插管造影，尋找出血的部位及原因，對(duì)于適合介入性栓塞治療的患者，采用微彈簧圈或明膠海綿顆粒作為栓塞劑，超選擇栓塞出血?jiǎng)用}，不適合或不能栓塞止血的患者進(jìn)一步外科治療。結(jié)果180例患者造影發(fā)現(xiàn)異常征象者121例，陽(yáng)性率為67.22%。直接出血征象88例，表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢并局部存留彌散。間接征象者33例，表現(xiàn)為局部動(dòng)脈瘤8例，血管畸形6例，腫瘤染色19例。介入栓塞治療92例，其中栓塞后2個(gè)月內(nèi)再次出血者9例(近期復(fù)發(fā)率9.78%)。結(jié)論經(jīng)動(dòng)脈造影及栓塞治療消化道出血，其療效確切且安全，對(duì)于多數(shù)病例，不僅能控制出血，還可能明確出血的原因。

胃腸道；出血；動(dòng)脈造影術(shù)

消化道出血的病因多樣，內(nèi)鏡技術(shù)可以明確部分患者出血的部位及病因，并可以行內(nèi)鏡下止血，但對(duì)于多數(shù)非靜脈曲張性出血患者，尤其大出血的患者，內(nèi)鏡檢查存在許多臨床禁忌及風(fēng)險(xiǎn)，且小腸的出血多數(shù)無(wú)法確診。而經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影及栓塞技術(shù)，不僅可以發(fā)現(xiàn)臨床隱匿的出血部位及原因，還可以進(jìn)行及時(shí)有效的栓塞止血，為病因不明且反復(fù)消化道出血的患者提供微創(chuàng)、便捷的治療方法。本研究分析我院治療的180例消化道出血患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2005年1月—2014年1月行經(jīng)動(dòng)脈造影檢查的消化道出血患者共180例，男性114例，女性66例，年齡32～77歲，平均(45.3±10.1)歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)嘔血、便血或黑便。介入術(shù)前已行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查者125例，出血部位及病因不明者110例。有明確的外科相關(guān)手術(shù)史者22例。

1.2 方法：所有患者均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路，置入5F導(dǎo)管鞘，在DSA機(jī)透視引導(dǎo)下，將導(dǎo)管分別超選至腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及其分支，首先造影尋找可疑的出血?jiǎng)用}，結(jié)合胃鏡或結(jié)腸鏡結(jié)果有目的有重點(diǎn)地超選擇造影，發(fā)現(xiàn)出血部位時(shí)則用微導(dǎo)管(Terumo公司的Progreat 3F導(dǎo)管或Asahi Intecc公司的2.6F Stride 導(dǎo)管)超選至出血部位近端，經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒或微彈簧圈(Cook公司的Tornado 栓塞彈簧圈,型號(hào)3mm×2mm～5mm×2mm)栓塞供血?jiǎng)用}。對(duì)于不適合栓塞治療者進(jìn)一步尋求外科治療。造影未發(fā)現(xiàn)明確或可疑出血者，結(jié)束操作繼續(xù)內(nèi)科非手術(shù)治療。血管機(jī)為GE LCV及Philips-Integris，造影劑采用揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn)的300mgI/mL碘海醇或江蘇恒瑞生產(chǎn)的33.9g/50mL碘佛醇。

2 結(jié) 果

2.1 造影結(jié)果：180例患者造影發(fā)現(xiàn)異常征象者121例，陽(yáng)性率為67.22%。直接出血征象88例，表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢并局部存留彌散，其中胃左動(dòng)脈16例，脾動(dòng)脈2例，胃十二指腸動(dòng)脈23例，肝左動(dòng)脈3例，胃右動(dòng)脈1例，腸系膜上動(dòng)脈41例，腸系膜下動(dòng)脈2例。間接征象者33例，表現(xiàn)為局部動(dòng)脈瘤8例，其中脾動(dòng)脈1例，回結(jié)腸動(dòng)脈3例，胃十二指腸動(dòng)脈4例；血管畸形6例，均位于腸系膜上動(dòng)脈分支區(qū)；腫瘤染色19例，見(jiàn)于賁門(mén)胃底、空回腸及結(jié)腸，手術(shù)及內(nèi)鏡證實(shí)賁門(mén)胃底癌3例，小腸間質(zhì)瘤10例，結(jié)腸癌4例，直腸癌2例。

2.2 介入治療情況：121例造影有出血異常征象者中介入栓塞治療92例，栓塞率76.03%(占總造影檢查患者的51.11%)，轉(zhuǎn)外科手術(shù)者21例。其中栓塞后2個(gè)月內(nèi)再次出血者9例(近期復(fù)發(fā)率9.78%)。適宜介入栓塞止血但由于技術(shù)原因未行或未成功栓塞治療者6例。

3 討 論

3.1 介入治療術(shù)前內(nèi)鏡檢查的必要性：對(duì)于條件允許的消化道出血患者，均應(yīng)首選內(nèi)鏡檢查，以明確出血的部位及原因，同時(shí)可以行內(nèi)鏡下止血治療。在行動(dòng)脈造影的時(shí)候，可以有目的、有重點(diǎn)地進(jìn)行超選擇動(dòng)脈插管，以利發(fā)現(xiàn)隱匿的出血灶，減少術(shù)中造影的盲目性[1]。本研究有125例患者術(shù)前已行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，未見(jiàn)明確的出血原因及部位，因此我們將重點(diǎn)放在腸系膜上動(dòng)脈超選擇造影的觀察上，更利于出血的發(fā)現(xiàn)。

3.2 影響血管造影出血陽(yáng)性率的因素： 理論上當(dāng)動(dòng)脈出血速度>0.5mL/min時(shí)，血管造影可以顯示出造影劑外溢[2]，代表著出血的部位。此外，多種因素影響出血的陽(yáng)性率。首先，超選擇插管造影是顯示出血的關(guān)鍵，將導(dǎo)管置于3～4級(jí)血管分支造影會(huì)明顯提高出血陽(yáng)性率[3]。但腹腔動(dòng)脈分支眾多，超選擇插管勢(shì)必會(huì)遺漏其他部位動(dòng)脈出血，因此術(shù)前結(jié)合患者病史以及內(nèi)鏡檢查結(jié)果，預(yù)判出血部位具有重要的意義。其次，出血病因不同，造影陽(yáng)性率亦不同[4-5]。腫瘤及血管性疾病總的造影陽(yáng)性率高，而消化道炎癥、憩室、潰瘍等病變無(wú)異常血管存在，一旦造影時(shí)出血量小或暫時(shí)未出血，造影結(jié)果可能為陰性。第三，重復(fù)造影有可能提高出血檢出率。間斷出血病灶，或非活動(dòng)性出血期造影檢查，一次造影可能沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，但間隔片刻再次造影，有可能顯示出明確的造影劑外溢。小腸出血時(shí)，由于腸系膜上動(dòng)脈分支多，且腸管蠕動(dòng)可引起動(dòng)脈出現(xiàn)位置的變化，此時(shí)應(yīng)用微導(dǎo)管行多次造影才能對(duì)出血部位準(zhǔn)確定位[6]。本研究對(duì)患者高度可疑出血的動(dòng)脈進(jìn)行2～3次造影，共有11例發(fā)現(xiàn)了出血灶，得到了及時(shí)的栓塞治療。最后，重視每一支動(dòng)脈血管造影，在發(fā)現(xiàn)已有明確動(dòng)脈出血的情況下，應(yīng)進(jìn)行完整的腹腔動(dòng)脈及腸系膜動(dòng)脈造影，以期發(fā)現(xiàn)可能存在的其他部位病變及出血。本研究有1例患者為兩處動(dòng)脈出血，雖然多支動(dòng)脈同時(shí)出血的概率不高，但不能放松對(duì)這種情況的警惕。但本研究總的造影出血陽(yáng)性率為67.22%，說(shuō)明近一少半患者血管造影無(wú)法明確顯示出血部位，從而增加了下一步治療的難度。

3.3 介入栓塞的安全性及效果：胃腸道常常為多支血管參與供血，且各支供血?jiǎng)用}之間存在廣泛的交通吻合，某一支動(dòng)脈閉塞，一般不會(huì)導(dǎo)致腸壁的缺血壞死[7-8]。但正是由于側(cè)支血管吻合的存在，成為介入栓塞后出血復(fù)發(fā)的潛在因素。經(jīng)導(dǎo)管栓塞出血?jiǎng)用}，栓塞部位盡可能接近出血點(diǎn)，以防止側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)。栓塞完畢一定要于栓塞血管近端造影，觀察有無(wú)側(cè)支血管參與出血。常用的栓塞劑為微彈簧圈、聚乙烯醇顆粒、明膠海綿等。微彈簧圈需使用微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入靶動(dòng)脈內(nèi)，用微導(dǎo)絲將微彈簧圈推送至出血部位，定位準(zhǔn)確，療效確切。明膠海綿顆粒的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格低廉，制備方便，缺點(diǎn)是術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確控制劑量及栓塞劑反流導(dǎo)致異位栓塞，而且其作為短效栓塞劑在1個(gè)月左右會(huì)被吸收，可能導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)，因此不建議單獨(dú)采用明膠海綿顆粒栓塞治療[9]。本研究病例多數(shù)使用微彈簧圈作為栓塞劑，未見(jiàn)有引起腸管壞死的病例。9例栓塞后再次出血者中，僅有2例使用明膠海綿顆粒栓塞，這可能與本研究病例中使用明膠海綿顆粒的病例較少有關(guān)，并不能說(shuō)明微彈簧圈栓塞者的出血復(fù)發(fā)率高。

總之，經(jīng)動(dòng)脈造影及栓塞治療消化道出血，其療效確切且安全，對(duì)于多數(shù)病例，不僅能控制出血，還可能明確出血的原因。對(duì)于非靜脈曲張性消化道大出血的患者，在藥物治療無(wú)效或出血反復(fù)發(fā)作的情況下，及時(shí)果斷地采取經(jīng)動(dòng)脈造影及栓塞治療，有可能挽救部分患者的生命。

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(本文編輯：劉斯靜)

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部

2014-05-26；

2014-09-10

檀增憲(1971-)，男，河北隆堯人，河北省邯鄲市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事介入放射學(xué)研究。

R459.7

B

1007-3205(2014)11-1326-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.11.028