張 杰，唐曉群

（無錫市第三人民醫(yī)院 觀察輸液室，江蘇 無錫 214004）

根本原因分析法（root cause analysis,RCA）是一種回溯性失誤分析法，對已發(fā)生的不良事件進(jìn)行科學(xué)分析找出系統(tǒng)中的根本原因并加以改正，核心理念為分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的過錯與責(zé)任[1-2]。我院是一所三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，門診輸液室承擔(dān)全院全日成人、兒童門診患者的輸液工作，月均輸液量萬余人次。工作量大、環(huán)境嘈雜、患者多種多樣、流動頻繁、兒童患者陪護(hù)多、穿刺要求高等因素，給輸液管理提出更高的要求。在回溯性對我院輸液室患者滿意度調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，平均滿意度87.15%，低于我院90.00%的規(guī)定。為了提高患者滿意度，2013年1月起，我院輸液室采用RCA針對以往靜脈輸液過程中發(fā)生的問題，對各輸液環(huán)節(jié)出現(xiàn)的護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，找出存在的問題，結(jié)合本科室的工作特點(diǎn)，制定靜脈輸液各環(huán)節(jié)的安全防范流程，嚴(yán)格制度落實(shí)[3]，加強(qiáng)對護(hù)士溝通意識及能力的培養(yǎng)，并將交流溝通納入到靜脈輸液的操作流程中[4]，對輸液患者進(jìn)行護(hù)理安全防范管理，使門診靜脈輸液質(zhì)量得以控制，門診輸液患者滿意度明顯提高?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 RCA分析

回溯性分析我院2012年6—12月患者所填寫的“輸液室滿意度調(diào)查表”，針對患者不滿意的方面排查整個輸液過程中非個人執(zhí)行上存在的問題。

1.1 確認(rèn)調(diào)查課題 成立靜脈輸液質(zhì)量改進(jìn)小組，其成員包括急診科科護(hù)士長、輸液室護(hù)士長、醫(yī)院病員回訪中心工作人員1名、資深輸液護(hù)士1名、兒童和成人輸液組長各1名。由病員回訪中心工作人員提供“輸液室滿意度調(diào)查表”，小組成員整理靜脈輸液相關(guān)資料，包括靜脈輸液流程、輸液室環(huán)境、護(hù)士技能操作及服務(wù)態(tài)度、安全用藥指導(dǎo)等方面?？谱o(hù)士長任總督導(dǎo)，護(hù)士長任副督導(dǎo)，負(fù)責(zé)靜脈輸液的流程再造和質(zhì)量改進(jìn)。

1.2 找出近端原因，并及時(shí)干預(yù) 小組成員根據(jù)收集到的資料信息，運(yùn)用魚骨圖從人為因素、環(huán)境因素、流程因素等方面，分析在各輸液環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的護(hù)理缺陷及護(hù)理不滿意方面，并列出相關(guān)因素。針對近端原因，立即制定并實(shí)施相關(guān)干預(yù)措施。

1.3 確認(rèn)根本原因 對列出的近端原因，從教育、管理、流程中進(jìn)行逐一論證并排除，提出的問題主要有：（1）該原因是否是發(fā)生門診輸液患者滿意度不高的根本；（2）此問題被克服即可提高輸液質(zhì)量及患者滿意度；（3）當(dāng)此問題不存在時(shí)，將不會發(fā)生類似的事件，然后對上述問題逐一做出肯定或否定的回答。結(jié)果找出引起門診輸液患者滿意度不高的主要問題是：（1）流程因素，流程設(shè)計(jì)全用文字描述，不夠簡練、細(xì)致，且指引不夠明確，此為根本原因；（2）溝通因素，護(hù)士的溝通告知不足；（3）培訓(xùn)因素，現(xiàn)場執(zhí)行培訓(xùn)不夠。

2 實(shí)施改進(jìn)措施

2.1 立足根本原因制定優(yōu)化輸液各環(huán)節(jié)流程

2.1.1 門診輸液告知流程 在接藥臺旁及等候區(qū)墻壁上增設(shè)門診輸液展板,內(nèi)容為輸液流程,包括就診、劃價(jià)、配藥、皮試、接藥、備藥、加藥、輸液、觀察、輸液前后的準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)。展板以圖文并茂的形式，言簡意賅的語言向患者及家屬展示輸液的流程，方便其在等待時(shí)對輸液有所了解并配合。

2.1.2 接單接藥流程 采用 “一問二看三掃四對五寫六告知”的方式。即：向患者問好并反問患者姓名、年齡及過敏史，有無糖尿病史，確認(rèn)無誤用籃子盛接藥物及門診病歷。查看病歷并掃描條形碼，打印輸液單，輸液單與病歷從上到下從左到右逐一核對，如有需做皮試的藥物需查看皮試章并和患者再次核對，無誤后查看藥物數(shù)量和質(zhì)量。在輸液單上寫明輸液瓶數(shù)及輸液順序及座位號，在患者卡上也注明座位號并告知患者。將藥籃及病歷通過傳送帶送到備藥間。如有異常電話聯(lián)系主診醫(yī)生并告知患者做相應(yīng)處理。

2.1.3 核對備藥流程 采用“一查二貼三標(biāo)”的方式。從傳送帶按從前往后的順序拿取藥籃，查看輸液標(biāo)簽與病歷、藥物是否相符，包括患者姓名、年齡、藥物用法用量及皮試、藥物過敏史。按標(biāo)簽貼補(bǔ)液，注意區(qū)分糖水鹽水及劑量。在特殊藥物特殊劑量旁用紅筆做好標(biāo)識，如甘露醇用紅筆寫“快滴”，不滿1支的藥物用紅圈圈出以作提醒。貼好標(biāo)識的大輸液夾在病歷中通過傳送帶送入層流凈化操作臺。

2.1.4 加藥流程 采用“一對二加三看四插五排”的方式。即再次核對輸液標(biāo)簽、病歷與藥物是否相符，皮試是否執(zhí)行，無誤后按無菌操作原則加入補(bǔ)液，加藥后再次核對并查看液體的質(zhì)量，插好輸液皮條按輸液順序擺好補(bǔ)液后，藥籃從傳送帶送到待執(zhí)行區(qū)。

2.1.5 輸液流程 原則上按照《臨床實(shí)用護(hù)理三基》操作篇[5]執(zhí)行靜脈輸液，操作前中后嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。另外根據(jù)輸液室環(huán)境特點(diǎn)進(jìn)一步完善患者身份識別，采用“一看二找三問”的方式，即看輸液單患者座位號，找到并推車至座位旁，與患者共同核對患者登記卡姓名、年齡、座位號，采用反問式核對方法，確認(rèn)無誤后才執(zhí)行靜脈輸液。

2.2 加強(qiáng)溝通，提高患者滿意度 輸液前向患者問好并核對患者信息，快速建立信任關(guān)系。詢問患者病史及過敏史，告知當(dāng)日藥物的作用，補(bǔ)液總量及大概所需時(shí)間，與患者共同確認(rèn)輸液部位。輸液中指導(dǎo)患者正確的握拳方法，成功穿刺后感謝患者的配合。輸液后告知患者藥物治療作用、不良反應(yīng)的癥狀，告知輸液注意事項(xiàng)，輸液部位的觀察，勿自行調(diào)節(jié)滴速以及疾病的健康教育等，如有異常及時(shí)向護(hù)士反應(yīng)，護(hù)士也會做好巡回工作。拔針后指導(dǎo)患者正確的按壓方法，并提醒患者休息10 min。以上指導(dǎo)均需使用科內(nèi)制定的規(guī)范化語言。

2.3 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，為患者提供同質(zhì)化的護(hù)理 小組制定輸液各個環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，以文字說明為主，圖片輔助提示，張貼在各個工作范圍，做到醒目提醒。護(hù)士長將流程建立的意義、實(shí)施方法、評價(jià)方式等告知全科護(hù)士，并根據(jù)流程設(shè)計(jì)組織全科護(hù)理人員進(jìn)行臨床示范操作及相關(guān)理論學(xué)習(xí)，方法可采用崗前培訓(xùn)、情景演示、現(xiàn)場考核的方法進(jìn)行培訓(xùn)，要求人人考核過關(guān)。在實(shí)際工作中嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程輸液，力求每名護(hù)士每個操作步驟、操作動作及溝通語言做到統(tǒng)一、規(guī)范化，使每例患者都能得到同質(zhì)化的護(hù)理。護(hù)士長每日對流程實(shí)施質(zhì)量進(jìn)行檢查評價(jià)并做好記錄，每月針對流程實(shí)施過程出現(xiàn)的問題及患者反映的問題進(jìn)行專項(xiàng)討論，制定改進(jìn)措施，進(jìn)一步完善工作流程。

3 結(jié)果

2013年1 月以來，我院門診輸液室利用根本原因分析法進(jìn)行質(zhì)量管理，進(jìn)一步優(yōu)化了流程，增加護(hù)士的依從性，提高工作效率，使門診輸液患者滿意度由此前的87.15%提高到95.10%。

4 討論

4.1 靜脈輸液流程優(yōu)化有效提高護(hù)士依從性，提高護(hù)理質(zhì)量，患者滿意度上升 患者初到醫(yī)院，對環(huán)境不適應(yīng)，同時(shí)又飽受疾病的困擾，認(rèn)為補(bǔ)液后疾病可以好轉(zhuǎn)，迫切需要補(bǔ)液治療。而輸液室工作量大，尤其在輸液高峰即使實(shí)行彈性排班，也往往會有患者排隊(duì)等待輸液。在收藥臺及等候區(qū)設(shè)置門診輸液展板，展板內(nèi)容簡潔明了，圖文并茂，使患者在等待時(shí)對輸液流程有所了解并配合，減輕了患者焦慮心理，同時(shí)也節(jié)約了詢問的時(shí)間。針對輸液室人員流動大，聲音嘈雜，改變以往僅呼喚患者姓名年齡的做法，在輸液流程中強(qiáng)調(diào)了雙重參與雙向核對的方法，避免了由于患者誤聽導(dǎo)致的輸錯補(bǔ)液的嚴(yán)重不良后果。另外輸液室工作單一，重復(fù)操作，護(hù)士極易產(chǎn)生疲勞和厭倦心理，在工作站張貼彩色收藥、備藥、加藥流程，簡潔明了，起到提醒作用，可以按照工作要求一步步操作，避免了工作環(huán)節(jié)的疏漏，同時(shí)也給輪轉(zhuǎn)職工提供指引，減少差錯的發(fā)生，護(hù)士依從性增高。

4.2 輸液中強(qiáng)調(diào)與患者的溝通，體現(xiàn)人文關(guān)懷，提高了滿意度 過去的輸液治療中過分強(qiáng)調(diào)了技術(shù)操作，而忽視了患者的內(nèi)心需求及現(xiàn)代護(hù)理的要求。改進(jìn)后的輸液流程中將與患者的溝通告知貫穿其中，使用標(biāo)準(zhǔn)化的語言動作，人性化服務(wù)，體現(xiàn)護(hù)理隊(duì)伍良好的職業(yè)形象和整體素質(zhì)，增強(qiáng)患者的整體信任感[6]，充分的溝通告知還可以使患者明白輸液中的注意事項(xiàng)，獲得患者很好的配合，使輸液工作緊張有序，忙而不亂的進(jìn)行。護(hù)士也能從中受益，避免了患者由于對藥物病情的不了解，反復(fù)詢問導(dǎo)致工作效率低下，患者不滿意情況的發(fā)生。

4.3 輸液中重視護(hù)士的培訓(xùn)，進(jìn)一步推進(jìn)輸液流程的改進(jìn) 流程的執(zhí)行者是人，好的制度需要好的執(zhí)行者。運(yùn)用RCA分析引起門診輸液患者滿意度不高的各個環(huán)節(jié)，找出問題的近端原因及根本原因，重新修改制定細(xì)化門診靜脈輸液的流程，加強(qiáng)員工培訓(xùn)，其間尤其包括實(shí)習(xí)護(hù)士的培訓(xùn)，做到培訓(xùn)細(xì)節(jié)化和患者的知情同意[7-8]，而統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的流程指引，又可以幫助護(hù)士把指引轉(zhuǎn)化為每一個具體的措施落實(shí)到工作中，培養(yǎng)護(hù)士“腦到、心到、行為到”的習(xí)慣，并且隨著不斷的實(shí)踐、檢查、評價(jià)，達(dá)到不斷的優(yōu)化與改進(jìn)，制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，使門診輸液工作流程標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作質(zhì)量和效率，提高了患者滿意度。

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[3]高俊茹,胡曉燕,楊 珊,等.門診輸液室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析與防范[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(1):81-83.

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