高成業(yè)

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院外五科，河北 邯鄲 056002)

小兒腹股溝斜疝是小兒外科最常見的先天性疾病，臨床所見幾乎均為斜疝，多發(fā)生于男性，右側(cè)多于左側(cè)，小兒斜疝隨年齡增長而逐漸增大并降入同側(cè)陰囊，6個月以上的極少自愈，并影響患兒的日常生活及生長發(fā)育，甚至發(fā)生急性嵌頓，故需手術(shù)治療。我院2010年12月—2012年6月對96例小兒腹股溝斜疝采用經(jīng)腹橫紋取小橫切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，觀察療效滿意，該方法具有創(chuàng)傷小、手術(shù)快、瘢痕不明顯、復(fù)發(fā)率低、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組96例患兒，男性93例，女性3例，年齡10個月～7歲，平均3.5歲；其中右側(cè)57例，左側(cè)33例，雙側(cè)6例。嵌頓疝經(jīng)手法復(fù)位3例，合并精索鞘膜積液者2例。

1.2 手術(shù)方法：采用氯胺酮靜脈麻醉，或單純吸入七氟烷[1]麻醉，選擇恥骨聯(lián)合右上方或左上方一橫指處，沿下腹橫紋切開皮膚及皮下，切口橫形長1.5～2.5cm，分開皮下脂肪組織，小拉鉤牽引暴露術(shù)野，術(shù)者(左側(cè)斜疝)或助手(右側(cè)斜疝)以手指經(jīng)陰囊逆形向上觸摸外環(huán)并上挑指尖，給術(shù)者以指示顯示外環(huán)，可見自外環(huán)而出的包裹精索及疝囊的肉紅色提睪肌，提起并以小彎鉗稍稍縱形分開，精索前內(nèi)側(cè)找到白色疝囊，將精索及其血管組織與疝囊分離并用小紗條提起離開疝囊，濕紗布剝離疝囊外組織，向上游離疝囊至頸部，見腹膜外脂肪時即達(dá)內(nèi)環(huán)口，于頸部高位結(jié)扎，遠(yuǎn)端離斷，術(shù)野創(chuàng)面仔細(xì)止血，于陰囊外輕牽睪丸使精索復(fù)位，1號線皮下縫合1～2針，垂直褥式縫合皮膚切口1針。術(shù)后小沙袋或鹽袋置于局部壓迫6h。嵌頓疝經(jīng)手法復(fù)位72h后采用上述手術(shù)，合并精索鞘膜積液者于術(shù)中切除大部分囊壁放出積液即可。

2 結(jié) 果

本組96例手術(shù)時間10～25min，平均15min，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性給予抗生素3d，院內(nèi)或院外6～7d拆線，切口均一期愈合，無感染。陰囊水腫雖屬常見，但多于術(shù)后3～5d吸收消退；本組無1例皮下或陰囊血腫發(fā)生者，無睪丸扭轉(zhuǎn)者，術(shù)后隨訪6～15個月，瘢痕隱匿，1例于術(shù)后8個月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治愈；其余無并發(fā)癥。

3 討 論

臨床上小兒腹股溝疝幾乎均為斜疝，發(fā)病率較高，約為4.8%，男女比例為15∶1，右側(cè)多見，占60%。在胚胎發(fā)育過程中，腹膜在腹股溝內(nèi)形成腹膜鞘狀突，并沿睪丸引帶下降，出生后隨年齡增長，鞘狀突逐漸閉塞，如發(fā)育異常，腹膜鞘狀突未閉，在某種誘因下，腹腔內(nèi)容物進(jìn)入其中，即可形成先天性腹股溝斜疝，男孩右側(cè)睪丸下降較左側(cè)慢，右側(cè)鞘狀突閉塞較左側(cè)晚，故右側(cè)疝發(fā)病率高。小兒一般沒有局部肌肉薄弱的表現(xiàn)，通常只行疝囊高位結(jié)扎即可，無需修補(bǔ)[2]。術(shù)前超聲檢查可見腹股溝區(qū)內(nèi)混合型回聲呈囊袋樣向外突出，遠(yuǎn)端為清晰的盲端，隨腹壓增加，疝囊在內(nèi)環(huán)口滑動，較大的斜疝疝囊可延續(xù)至陰囊內(nèi)，探頭壓迫疝內(nèi)容物可回納入腹腔[3]。

采用腹橫紋小切口治療小兒腹股溝斜疝尤其適用于6個月至學(xué)齡前小兒，本組病例年齡10個月～7歲。我們總結(jié)體會有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)入路快創(chuàng)傷小，小兒腹股溝管比較短，長約1.5cm，與腹壁幾乎垂直，腹壓增加時，內(nèi)外環(huán)基本重疊[4],小切口長1.5～2.5cm，切開皮膚皮下，結(jié)合手指經(jīng)陰囊外引導(dǎo)指示，小拉鉤適度牽開，直奔外環(huán)進(jìn)行暴露，不需切開腹股溝管即可顯露內(nèi)環(huán)。②尋找疝囊快、手術(shù)時間短、操作簡單，由于局部暴露明朗，高位結(jié)扎疝囊后，以手指指尖探查內(nèi)環(huán)，患兒多無需修補(bǔ)，復(fù)位睪丸后，提睪肌自然復(fù)位，無需刻意縫合，只需縫合皮下及皮膚。此法與成人腹股溝疝術(shù)式不同，成人的無張力疝修補(bǔ)術(shù)已逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法應(yīng)用于臨床[5]。③與傳統(tǒng)手術(shù)相比，橫形小切口由于沒有切開腹外斜肌腱膜，保護(hù)了腹股溝管的完整性，極少損傷到髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，避免了這些神經(jīng)所支配的肌肉癱瘓而引起復(fù)發(fā)[6]。④恢復(fù)快、并發(fā)癥少、護(hù)理簡單。因手術(shù)操作簡單，時間短創(chuàng)傷小，術(shù)后給予局部壓迫，適量給予相關(guān)消腫治療，術(shù)后陰囊水腫發(fā)生雖屬普遍，但吸收消退快，切口不感染。患兒很快恢復(fù)日常生活，家屬看護(hù)如常易于接受。⑤住院時間短，術(shù)后2～3d常規(guī)切口消毒換藥，之后可院內(nèi)或院外觀察病情，費(fèi)用低，利于基層推廣。⑥手術(shù)瘢痕小且隱蔽，屬于微創(chuàng)技術(shù)，迎合諸多患兒家長美觀要求，隨患兒生長發(fā)育，瘢痕甚至不易發(fā)現(xiàn)。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①對于較大的難復(fù)性疝、嵌頓疝不能復(fù)位者、復(fù)發(fā)疝或滑疝，不提倡應(yīng)用該方法。②選擇病例要合適，6個月以下嬰兒，疝囊壁極薄，剝離易撕裂、術(shù)后易復(fù)發(fā)，隨生長發(fā)育，疝有自愈可能，故不建議手術(shù)。對于年齡較大者，8歲以上患兒因腹股溝管長度增加，需切開腹外斜肌腱膜，否則不能完全保證將疝囊剝離至高位，亦不適用此小橫切口[7]。③術(shù)前使患兒排空膀胱，術(shù)中操作務(wù)必輕柔仔細(xì)，認(rèn)真止血，防止術(shù)后出現(xiàn)陰囊血腫；術(shù)中以小紗條提起精索及其血管組織，達(dá)到辨認(rèn)清晰，防止誤傷輸精管；我們常規(guī)打開疝囊，確認(rèn)囊內(nèi)空虛，再進(jìn)行游離及高位結(jié)扎，手術(shù)做到安全放心。

綜上所述，小兒腹股溝斜疝多見于學(xué)齡前嬰幼兒，采用下腹橫紋小切口手術(shù)治療效果滿意確切，易于開展，值得推廣。

[1] 鄭羨河，蔣宗明，陳忠華，等.非插管下全憑七氟烷吸入用于小兒短小手術(shù)的麻醉效果[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(10)：1208-1210.

[2] 李正，王慧貞，吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：527-528.

[3] 顏道茹.超聲檢查在腹股溝疝圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33(2)：217-218.

[4] 周學(xué)魯.橫形小切口治療小兒腹股溝疝的臨床研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2007，7(1)：33-34.

[5] 王飛.無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝中的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(8)：885-886.

[6] 羅志光，余樹青，賴汝柱，等.橫形小切口治療小兒腹股溝疝的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，4(23)：31-32.

[7] 韓世峰.953例小兒腹股溝疝腹橫紋小切口治療[J].中國實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，2(13)：113.