劉士梅,史 琳，王 飛

(1.河北省樂亭縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 樂亭 063600；2.河北省樂亭縣醫(yī)院手術室，河北 樂亭 063600)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP) 指妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，屬于特殊類型的異位妊娠，子宮破裂是這種異位妊娠的嚴重并發(fā)癥。近些年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，該病發(fā)生率也不斷增加。CSP如果能早期診斷、及時處理，則能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，成功保留生育能力。但如果處理不當，延誤診斷，繼續(xù)妊娠后滋養(yǎng)細胞可浸潤穿透子宮下段，處理起來會更棘手，可能導致大出血、子宮破裂、全子宮切除，甚至危及生命?，F(xiàn)將中期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠2例報告如下。

1 臨床資料

例1，25歲，主因孕4個月引產(chǎn)后，陰道持續(xù)出血半月入院?；颊?年前行剖宮產(chǎn)術。半月前因孕4個月在當?shù)蒯t(yī)院行羊膜腔內(nèi)利凡諾引產(chǎn)術。自訴產(chǎn)時出血量多，胎盤娩出情況不詳，清宮術中出血如泉涌，患者有休克癥狀，給予止血、輸血治療。復查B超考慮胎盤殘留，行第2次清宮，又因再次術中出血量多，停止手術。考慮為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，給予甲氨蝶呤75mg單次肌內(nèi)注射，米非司酮50mg，2次/d口服連用5d。7d后復查血人絨毛膜促性腺激素β-亞單位(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)56.06U/L，患者自行出院。出院后陰道持續(xù)出血，少于月經(jīng)量，為進一步診治入院。入院時查體：體溫36.6℃，脈搏92次/min，呼吸20次/min，血壓125/74mmHg，心肺未見異常。陰道檢查：子宮體前位，如孕2個月大小，欠活動，無壓痛，雙附件區(qū)未觸及包塊，無壓痛。血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能均正常。β-HCG 29.41U/L。陰道B超：子宮下段偏左側探及大小6.45cm×6.05cm×5.77cm強回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均勻，可見點片狀暗區(qū)，與肌壁及頸管界限均不清晰，其左側肌層菲薄，無法測量，右側少部分達頸管。彩色多普勒血流顯像：強回聲區(qū)周邊血流稍豐富。初步診斷：CSP。入院后給予甲氨蝶呤75mg單次肌內(nèi)注射，同時口服米非司酮50mg，2次/d，連用5d。7d后復查血β-HCG 12.94U/L。B超包塊未明顯縮小。在全麻下經(jīng)腹行CSP病灶切除術加子宮修補術。術后病理報告：退變壞死絨毛組織及出血。

例2，38歲，主因孕3個月流產(chǎn)后，陰道出血10d入院?；颊哂?年前行第2次剖宮產(chǎn)術?；颊咭蛟?個月當?shù)蒯t(yī)院給予2次米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)失敗。孕3個月時第3次口服米非司酮+米索前列醇藥物流產(chǎn)，分娩一死胎，胎盤胎膜娩出不詳，給予清宮術，出血量多且患者出現(xiàn)休克癥狀，輸血治療。病情稍平穩(wěn)后患者出院。近10d陰道持續(xù)出血，似月經(jīng)量，為進一步診治來院。入院時查體：體溫36.3℃，脈搏76次/min,呼吸20次/min，血壓134/80mmHg，貧血貌，心肺未見異常。陰道檢查：子宮體前位，如孕3個月大小，活動可，無壓痛，雙附件區(qū)未及包塊，無壓痛。陰道B超:子宮下段偏左側探及大小7.87cm×7.46cm×5.66cm低回聲區(qū)，部分突向子宮宮腔，部分稍突向子宮表面，內(nèi)回聲不均勻，可見點片狀暗區(qū)及回聲增強區(qū)，目前該處剩余肌層菲薄，無法測量。彩色多普勒血流顯像：低回聲區(qū)血流極豐富。血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，紅細胞3．85×1012/L，白細胞6.9×109/L。尿常規(guī)：潛血(+)。血β-HCG 896U/L。凝血常規(guī)、肝腎功能無異常。初步診斷：CSP。入院后給予甲氨蝶呤75mg單次肌內(nèi)注射，米非司酮50mg，2次/d口服,連用第4天陰道出血量突然增多，且出現(xiàn)休克癥狀，急診開腹行子宮全切術，術中見子宮下段前臂血管怒張。術后病理報告：退變壞死絨毛組織及出血。

2 討 論

2.1 CSP的病因：CSP發(fā)病機制不明，可能與剖宮產(chǎn)術后切口愈合不良有關，受精卵通過子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與宮腔隔離[1]。近年來發(fā)現(xiàn)，除剖宮產(chǎn)外，刮宮術、子宮肌瘤剝除術和子宮黏膜手術也可以引起內(nèi)膜缺如或者瘢痕形成，使子宮內(nèi)膜和剖宮產(chǎn)瘢痕間形成微小腔道，孕卵著床于此處。經(jīng)產(chǎn)婦、有人工流產(chǎn)史和患有盆腔炎性疾病史者多見[2]。

2.2 CSP的診斷：除了剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)、陰道流血、血β-HCG水平升高等診斷依據(jù)外，超聲檢查是明確CSP診斷的重要方法,敏感度可達84.6%[3]。明確孕囊與宮腔及剖宮產(chǎn)切口的關系是診斷本病的關鍵[4]。2004年Maymon等[5]提出CSP的超聲顯像特點。①子宮腔與頸管內(nèi)未見胚囊，可見內(nèi)膜線。②子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質(zhì)團塊。③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。④彩色多普勒血流顯像顯示胚囊或不均質(zhì)團塊周圍可見高速低阻血流信號。

本病早期診斷較困難，目前首診誤診率仍高達76%[6]，分析此2例患者誤診原因：①例1孕早期無明顯臨床表現(xiàn)，B超檢查時也未被發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員對本病認識不足。②例2患者有2次剖宮產(chǎn)史，可能使子宮內(nèi)膜缺如受損，受精卵種植于存在內(nèi)膜缺損的子宮瘢痕處，發(fā)生底蛻膜缺失致胎盤植入的風險，致使反復流產(chǎn)失敗，未引起重視。

2.3 CSP的治療：CSP造成大出血往往會危及患者生命，因此一旦確診應立即終止妊娠。對于有剖宮產(chǎn)史的生育年齡婦女，在非孕期即應有一個充分判定切口愈合情況，指導避孕方式選擇，避免減少非意外妊娠。對于已意外懷孕婦女應在孕早期作出明確診斷，孕囊與子宮瘢痕關系如何？應作出及早正確處理，不應盲目人工流產(chǎn)鉗刮及中期引產(chǎn)。根據(jù)患者年齡、病情、超聲顯像、血β-HCG水平以及對生育的要求等，選擇不同治療方案。臨床上主要有藥物治療、手術治療、子宮動脈栓塞及聯(lián)合治療等。

甲氨蝶呤抑制滋養(yǎng)細胞的增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收[7]。米非司酮競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性從而使絨毛組織發(fā)生退變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導致胚胎死亡，若同時配合甲氨蝶呤有協(xié)調(diào)作用。例1確診CSP后，給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療2個療程，血β-HCG下降滿意，行CSP病灶切除術加子宮修補術，保留生育能力。例2確診CSP后，給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療第4天，陰道出血量突然增多，患者出現(xiàn)休克，急診行子宮全切術。因此，CSP應早發(fā)現(xiàn)早診治，中期CSP手術治療前甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮預處理使局部絨毛組織活性下降，妊娠組織與子宮組織分離，減少操作時出血至關重要。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產(chǎn)科學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:76.

[2] 蔣小平，陸曉蘭．剖宮產(chǎn)切口妊娠保守治療后再次大出血1例報道及文獻復習[J].實用診斷與治療雜志,2008,22(1)：74-75.

[3] 王霞，黃晶晶.剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠13例臨床診治分析[J].南通大學學報：醫(yī)學版，2010，30(5)：362-363.

[4] 劉永紅，高凌雪，劉振紅.子宮瘢痕妊娠治療進展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2012，21(6)：484-486.

[5] MAYMON R,HALPERIN R,MENDLOVIC S,et al.Ectopic pregnancyin caesrean section scars:the 8 year experience fone medical centre[J].Hum Reprod,2004,19(2):278-284.

[6] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學臨床版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:323.

[7] 梁寶權，鄭艾，李春梅.203例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(5):391-393.