徐 麗，黃 榕，彭 陽(yáng)，郭 萍，陳錦鳳，唐美云

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 廣州 510515）

艱難梭菌感染亦稱為難辨梭菌感染，為臨床常見(jiàn)的胃腸道菌群失調(diào)狀態(tài)，臨床常用的療法為抗菌藥物治療，包括萬(wàn)古霉素、甲硝唑、硝唑尼特、利福昔明等單用或聯(lián)合治療[1]。這些藥都是廣譜抗菌，在殺滅芽孢桿菌的同時(shí)，也會(huì)大量殺滅腸道有益菌，治療后很容易復(fù)發(fā)。糞菌移植 （faecal microbiota transplantation,FMT）亦稱為糞便移植（faecal bacteriotheray，F(xiàn)B）是以糞便液體懸液方式將來(lái)自健康供體的胃腸菌群通過(guò)鼻胃管或鼻十二指腸管、胃鏡或結(jié)腸鏡、直腸導(dǎo)管灌腸等方式輸入到患病個(gè)體腸道內(nèi)，以恢復(fù)和補(bǔ)充正常腸道菌群的治療方法[2]。糞便移植因其安全性、簡(jiǎn)單性、有效性逐漸進(jìn)入臨床實(shí)踐，2011年有文獻(xiàn)稱世界范圍內(nèi)已有325例艱難梭菌感染患者進(jìn)行了糞便移植治療，約75%患者通過(guò)結(jié)腸鏡及灌腸方式完成，另外25%通過(guò)鼻胃管及鼻十二指腸管或胃鏡方式注入[3]，目前其可達(dá)到的預(yù)期治愈率90%～100%[4]。2013年9月我科通過(guò)糞便移植成功治愈1例艱難梭菌感染患者,痊愈出院，至今未再?gòu)?fù)發(fā),且恢復(fù)較高的生活質(zhì)量,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女性，52歲，因鼻咽癌化療后嘔吐腹瀉4周于2013年9月10日入院。入院后多次排黃色稀水便，2 000～3 000 mL/d，肛周皮膚潮紅，臀裂處有2 cm×5 cm破潰，生命體征平穩(wěn)，送大便查艱難梭菌菌培養(yǎng)，菌群分析病菌為艱難梭菌，大便可見(jiàn)膿細(xì)胞（++++），便隱血（++），行腸鏡檢查回腸末端可見(jiàn)片狀黏膜糜爛，并可見(jiàn)一處憩室開(kāi)口，憩室內(nèi)為巨大潰瘍，潰瘍面覆蓋黃色偽膜，未見(jiàn)瘺口，盲腸內(nèi)可見(jiàn)巨大潰瘍，潰瘍底面覆蓋黃色偽膜，取4塊黏膜送檢，此處其余結(jié)腸黏膜均見(jiàn)斑片狀紅色糜爛，部分覆蓋黃色偽膜，診斷偽膜性小腸結(jié)腸炎，回腸末端憩室。入院后給予抗感染、糞便移植等對(duì)癥治療后患者無(wú)腹瀉、糞便呈黃色軟便于10月8日出院。

1.2 治療方法 常規(guī)口服萬(wàn)古霉素、思密達(dá)等藥物后，患者治療效果較差，后經(jīng)患者同意，并簽署書(shū)面的知情同意書(shū)，實(shí)施糞便移植。因有文獻(xiàn)指出，異體糞便的移植，隨之可能伴隨潛在病原菌傳播，應(yīng)對(duì)供體進(jìn)行嚴(yán)格篩查以減少此類危險(xiǎn)[5]，肖詠梅等[6]認(rèn)為在實(shí)施糞便移植時(shí)，供體盡量選擇一級(jí)親屬，主要理由是相近的遺傳背景、飲食結(jié)構(gòu)，其腸道菌群亦最為接近；供體需無(wú)已知急、慢性疾病，無(wú)腹瀉或便秘，供體須行血清學(xué)和糞便篩查。因此我科選擇患者女兒提供糞便，移植方法如下：將25 g糞便加入300 mL生理鹽水，在已經(jīng)消毒完畢的不銹鋼豆?jié){機(jī)里攪拌10 min，再將250 mL的糞水懸液經(jīng)結(jié)腸鏡分次打入患者體內(nèi)，1周后經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管再以同樣的方法注入 1次[7]。

1.3 治療效果 經(jīng)過(guò)3個(gè)月的隨訪，該患者無(wú)腹痛、腹瀉情況，大便呈黃色成形軟便。

2 護(hù)理

2.1 根據(jù)艱難梭菌特性做好消毒隔離 有文獻(xiàn)[8—9]指出，手是艱難梭菌感染最有可能的傳播途徑，醫(yī)護(hù)人員注重手衛(wèi)生有助于控制艱難梭菌感染的發(fā)病率。針對(duì)艱難梭菌的芽孢對(duì)酒精不敏感，我科接觸該患者的醫(yī)務(wù)人員選擇使用氯己定成分的手部消毒液或肥皂洗手，以提高艱難梭菌的清除率。為預(yù)防艱難梭菌感染的水平傳播和院內(nèi)感染的發(fā)生，將患者置單人房間，接觸患者前后認(rèn)真執(zhí)行七步洗手法，戴一次性手套，血壓計(jì)、體溫計(jì)單獨(dú)使用，病房紫外線消毒2次/d，嚴(yán)格控制探視的人數(shù)和探視時(shí)間。

2.2 皮膚護(hù)理 患者腹瀉長(zhǎng)達(dá)4周，入科時(shí)肛周皮膚潮紅，排黃色稀水便，2 000～3 000 mL/d，臀裂處有2 cm×5 cm皮膚破潰，為預(yù)防壓瘡，予臥氣墊床，清潔肛周，剃去肛周毛發(fā)，對(duì)準(zhǔn)肛門貼一次性造口袋，將一次性吸引管連接中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)吸引壓力-20～-40 kPa，及時(shí)將糞便吸入吸引袋中，減少糞便對(duì)肛周皮膚的刺激，避免失禁性皮炎的發(fā)生。更換造口袋及負(fù)壓吸引管1次/5 d，當(dāng)造口袋松脫時(shí)隨時(shí)更換，負(fù)壓引流瓶一次性使用，每日更換，每次更換時(shí)注意徹底清潔肛周皮膚[10]。經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，患者入科后肛周皮膚破潰無(wú)擴(kuò)大，肛周皮膚潮紅也得到有效緩解。

2.3 飲食護(hù)理 該患者腹瀉病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，影響食物消化吸收，并造成體內(nèi)貯存的熱能消耗。為改善營(yíng)養(yǎng)狀況，該患者給予高蛋白、高熱能、易消化、質(zhì)軟少渣、無(wú)刺激性飲食。不吃含粗纖維多的食物，進(jìn)食濃米湯、稀藕粉、去油肉湯、去油雞湯、過(guò)濾萊湯等，水果、蔬菜盡量少吃。為避免進(jìn)食量增加過(guò)快導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素不能完全吸收反而可能加重胃腸道負(fù)擔(dān)，該患者同時(shí)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持治療，每周稱體質(zhì)量，監(jiān)測(cè)白蛋白等臨床指標(biāo)的變化，為醫(yī)生調(diào)整進(jìn)食方案提供依據(jù)。

2.4 心理護(hù)理 由于長(zhǎng)期腹瀉、腹痛，該患者存在煩躁、恐懼等消極心理，對(duì)疾病的治療失去信心，糞便移植這種方法雖然有效，但患者很難接受，患者剛開(kāi)始聽(tīng)到要“吃屎”，表現(xiàn)得很抗拒。為幫助患者跨越心理障礙，醫(yī)護(hù)人員反復(fù)詳細(xì)講解有關(guān)疾病及治療知識(shí)，下載國(guó)外的文獻(xiàn)告知此方法的優(yōu)越性及明顯的效果，最終患者克服心理障礙積極配合治療。

[1]原懷周.糞便菌群移植在難辨梭菌感染治療上的應(yīng)用[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng),2013,23(4):1653-1654.

[2]曾建勛,鄧勝利.國(guó)家科技圖書(shū)文獻(xiàn)中心資源建設(shè)與服務(wù)發(fā)展分析[J].中國(guó)圖書(shū)館學(xué)報(bào),2011,37(2):30-35.

[3]Gough E,Shaikh H,Manges A R.Systematic Review of Intestinal Microbiota Transplantation(Fecal Bacteriotherapy)for Recurrent Clostridium Difficile Infection[J].Clin Infect Dis,2011,53(10):994-1002.

[4]Brandt L J.American Journal of Gastroenterology Lecture:Intestinal Microbiota and the Role of Fecal Microbiota Transplant(FMT)in Treatment of C.Difficile Infection[J].Am J Gastroenterol,2013,108(2):177-185.

[5]Bakken J S,Borody T,Brandt L J,et al.Treating Clostridium Difficile Infection with Fecal Microbiota Transplantation[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2011,9(12):1044-1049.

[6]肖詠梅,王佳怡.糞便微生物移植治療幼兒重癥偽膜性腸炎1例[J].中國(guó)循證兒科雜志,2014,9(1):37-40.

[7]Khoruts A,Dicksved J,Jansson J K,et al.Changes in the Composition of the Human Fecal Microbiome after Bacteriotherapy for Recurrent Clostridium Difficile-associated Diarrhea[J].J Clin Gastroenterol,2010,44(5):354-360.

[8]2013美國(guó)艱難梭菌感染的診斷、治療、預(yù)防指南解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志,2013,5（8）:76-78.

[9]尹業(yè)師,王 欣.人艱難梭菌感染的致病機(jī)制與防治策略研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13（26）：5154-5158.

[10]魏紅云,張 艷,周燕莉,等.造口袋負(fù)壓吸引用于危重病人大便失禁肛周皮膚護(hù)理的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(5B):24-26.