楊圣楠綜述；樓青青審校

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210046；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 健康教育科，江蘇 南京210028）

新生兒足跟采血是臨床上常見的護(hù)理操作，常用來對苯丙酮尿癥和先天性甲狀腺功能減低癥進(jìn)行篩查，以達(dá)到防治兒童智力低下或身體傷殘的目的。新生兒血容量相對集中于軀干，既要在短時(shí)間內(nèi)從足跟采集到合格的血量，又要避免重復(fù)扎針，有一定難度[1]。所以，臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)扎幾次才能成功獲得標(biāo)本的情況，這樣無形中給新生兒帶來更大的痛苦。國外研究表明，即使是常規(guī)操作，如果產(chǎn)生很強(qiáng)的疼痛刺激，也會(huì)對新生兒產(chǎn)生不利影響[2]。所以，如何減輕疼痛刺激一直是國內(nèi)外臨床護(hù)士不斷探索的方向，現(xiàn)就減輕新生兒足跟采血所致疼痛的護(hù)理研究成果綜述如下。

1 護(hù)理干預(yù)

1.1 非藥物性干預(yù)

1.1.1 口服甜味劑 采血前，給新生兒服用10%或25%葡萄糖注射液可以明顯減輕疼痛[3-4]，奶嘴喂服和注射器喂服葡萄糖溶液的鎮(zhèn)痛效果相似[5]；在給予葡萄糖口服液的基礎(chǔ)上，合用吮吸安慰奶嘴則比不含奶嘴效果更佳[6]。另有研究發(fā)現(xiàn)，服用蔗糖水也可以起到緩解疼痛的效果，且蔗糖的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于葡萄糖[7-8]；給新生兒服用30%蔗糖溶液后，采血操作時(shí)的心率升高值比12%、24%蔗糖溶液低，但蔗糖的最佳鎮(zhèn)痛濃度還有待進(jìn)一步明確。瑞典1項(xiàng)研究表明[9]，從出生后到進(jìn)行足跟采血前，多次重復(fù)給予新生兒30%葡萄糖溶液也不會(huì)產(chǎn)生疼痛耐受性，鎮(zhèn)痛效果依然明顯。以前文獻(xiàn)認(rèn)為，甜味劑可以緩解疼痛的機(jī)理是，通過甜味覺可以激活內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[10]；然而，Dr.Gradin等研究發(fā)現(xiàn)，這個(gè)機(jī)制也并不一定正確[11]?？傊?，葡萄糖、蔗糖都可作為口服甜味劑，以減輕新生兒足跟采血導(dǎo)致的疼痛。

1.1.2 母乳吮吸 將新生兒由采血室抱至其母親床旁，在足跟采血前2 min至采血結(jié)束后8 min持續(xù)吸吮母乳，新生兒持續(xù)啼哭時(shí)間將會(huì)明顯減少。除了母乳吮吸可以給新生兒安撫外，乳汁的甜味也會(huì)帶來愉快的感覺[12]。美國pediatrics雜志的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)指出，母乳喂養(yǎng)比口服蔗糖溶液對足月新生兒足跟采血緩解疼痛更有效[13]。但是Uyan等研究表明[14]，如果單純給予新生兒乳汁（擠出的），不管是初乳還是成熟乳，都不能產(chǎn)生緩解疼痛的效果，原因還不清楚。建議臨床上對可以母乳吮吸的新生兒，盡量選擇這種方法來減輕足跟采血所致的疼痛。

1.1.3 非營養(yǎng)性吮吸 對于無法進(jìn)行母乳吮吸的新生兒,非營養(yǎng)性吮吸是一個(gè)推薦的方法。魏曉瓊等meta分析表明,采血前在新生兒嘴中放置安慰奶嘴（無母乳或配方奶的吸入）可以起到緩解疼痛的效果[15]，可能與吮吸動(dòng)作刺激口腔觸覺受體提高疼痛閾值，或促進(jìn)能直接或間接調(diào)節(jié)傷害性感覺傳導(dǎo)的5-羥色胺釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果有關(guān)[16]。若非營養(yǎng)性吮吸結(jié)合新生兒撫觸，則緩解疼痛效果更佳[17]。

1.1.4 嗅覺干預(yù) 新生兒在出生后就具備了相對成熟的嗅覺。采血前2 h將一塊滴有10滴香蘭素混合溶液的白色紗布置于距新生兒頭部10 cm處，采血時(shí)能減少哭鬧的時(shí)間和降低疼痛評分的分?jǐn)?shù)。但值得注意的是，新生兒對不熟悉的氣味沒有反應(yīng)，所以得先讓新生兒熟悉這種氣味，才能發(fā)揮效果。在熟悉氣味的基礎(chǔ)上，才能給新生兒安撫和分散注意力[18]。Badiee等研究也指出，母乳的氣味比配方奶的氣味緩解疼痛效果更佳[19]。

1.1.5 聽覺干預(yù) 妊娠晚期，胎兒能夠聽到聲音并做出行為反應(yīng)。1項(xiàng)關(guān)于足月新生兒的研究發(fā)現(xiàn)，播放母親的聲音能夠減慢心率和呼吸頻率，并在音頻消失后,這些測量值又開始逐漸增加[20];然而,Johnston等研究發(fā)現(xiàn)，在早產(chǎn)兒足跟采血過程中，播放母親的聲音并不能起到緩解疼痛的作用[21]。因此，聽覺干預(yù)是否有效仍無法證實(shí)。

1.1.6 新生兒撫觸 國內(nèi)外研究表明，在采血前，用嬰兒撫觸方法對新生兒進(jìn)行撫觸，特別注意撫觸采血側(cè)大腿、小腿及足部，可以減輕疼痛的反應(yīng)[22-23]；向曉輝提出[24]，若在撫觸之前再進(jìn)行游泳，也可以明顯緩解疼痛。撫觸除了給新生兒帶來安撫之外，還會(huì)促進(jìn)局部血液的運(yùn)行，利于取血；而新生兒游泳由于浮力作用可增加回心血量，同時(shí)溫水會(huì)促進(jìn)血液循環(huán)，提高采血效率。

1.1.7 足部熱敷 在足跟局部消毒前，用熱水袋（水溫41℃或43℃）熱敷足跟部1～2 min，促進(jìn)足跟部血管擴(kuò)張充血，血流量增加，采血時(shí)血滴形成迅速且血量充足，避免了傳統(tǒng)采血方法因反復(fù)擠壓局部引起溶血，提高了1次采血成功率和血標(biāo)本合格率，減輕了嬰兒的疼痛感。特別是在冬天，局部熱敷顯得尤為重要[25]。在臨床，給嬰兒沐浴后進(jìn)行采血，原理應(yīng)該與其類似。但是，美國1項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[26]，用化學(xué)制劑足部制熱和不給予該干預(yù)進(jìn)行采血，新生兒對疼痛的反應(yīng)是類似的。而且，國外Ray等報(bào)道過足跟采血前使用吹風(fēng)機(jī)足部加熱導(dǎo)致新生兒足部出現(xiàn)紅疹和水皰的案例[27]。所以，對新生兒足跟采血，足部熱療并不是常規(guī)建議，如果想采用該方法應(yīng)注意安全。

1.1.8 意識狀態(tài) 將新生兒分別處于睡眠狀態(tài)和清醒狀態(tài)采血，由于睡眠狀態(tài)下腦電波一般呈同步化慢波，嗅、視、聽、觸等感覺減退[28]，痛閾明顯高于清醒狀態(tài)；同時(shí)，新生兒睡眠時(shí)代謝率降低，尿量減少，交感神經(jīng)作用占弱勢，皮膚、內(nèi)臟血管舒張，外周阻力降低[29-31]，加之睡眠時(shí)體位自然無抵抗，使足跟采血成功率高、疼痛輕[32]。因而，在新生兒睡眠狀態(tài)下采血可成為臨床工作者的一種選擇。

1.1.9 袋鼠式護(hù)理 袋鼠式護(hù)理 （kangaroo care，KC）是針對早期新生兒的一種護(hù)理方式，即將新生兒置于母親胸前，使其以皮膚對皮膚、胸對胸與母親胸前皮膚接觸，提供他（她）所需要的溫暖及安全感。這樣一種人性化的方式對于新生兒來說，可以有效緩解足跟采血所致的疼痛[33]。有研究發(fā)現(xiàn)，母嬰分離會(huì)對新生兒足跟采血的疼痛產(chǎn)生不利影響[34]。美國一項(xiàng)交叉對照試驗(yàn)表明，母親袋鼠式護(hù)理比父親袋鼠式護(hù)理更好，但差異很小，并指出，未來進(jìn)一步的研究方向可以關(guān)注非父母人員提供袋鼠式護(hù)理的鎮(zhèn)痛效果[35]。袋鼠式護(hù)理是一種比較合適的干預(yù)方法，不僅可以給新生兒安全感，還可以促進(jìn)母子感情，讓父母參與采血過程，理解支持醫(yī)護(hù)人員工作。

1.2 采血方法的改進(jìn)

1.2.1 采血的器具 在采血器具上，肖利提出[36]，使用彈簧式采血針采血比使用普通的三棱針可以有效控制進(jìn)針的深度，從而提高采血效率。也有文獻(xiàn)[23]提出，使用一次性的7號頭皮針代替三棱針采血簡單有效，因三棱針表面較粗糙，雖針尖銳利，但越往根部針面愈寬，與皮膚接觸面積大，阻力大，對組織損傷大，所以用頭皮針更好。廖冰[37]覺得用5.5號一次性輸液針頭較好，因?yàn)獒樠壑睆胶线m，可以減少阻力，有利于血流通暢和壓迫止血，且平均血斑直徑大，采血速度快，血斑易于采集，一次性采血成功率高，對新生兒損傷小，痛苦小。筆者認(rèn)為，從經(jīng)濟(jì)方便的角度，頭皮針是比較適當(dāng)?shù)牟裳ぞ摺?/p>

1.2.2 定位方法 采用新生兒外側(cè)足踝前緣做垂直線，此線與足底外側(cè)緣交界為采血點(diǎn)。原因是所定的部位為足底淺靜脈收集足底皮靜脈網(wǎng)，匯入足背外側(cè)緣靜脈處，穿刺點(diǎn)為淺靜脈匯聚點(diǎn)，血量豐富，出血快，對血片滲透均勻，采血一次成功率高，減少了盲目性[38]。冷虹瑤等[39]研究改良此法，即采血者左手拇指貼緊新生兒足底，拇指指向同新生兒腳趾方向，食指和中指置于足背，使新生兒腳指頭朝上，足跟朝下，相互配合繃緊皮膚，同時(shí)位于足背的兩指稍微向下用力，使足外踝最大限度向下滑，此時(shí)從足外踝中心向足底外側(cè)緣中線做垂線，兩線交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。該法優(yōu)點(diǎn)是：采用統(tǒng)一的握新生兒足部的方法，并把定位方法線性化，更精確[39]。李日清[40]提出的定位方法為：把新生兒足跟內(nèi)、外踝連線與足底中線相交點(diǎn)下0.2 cm再向外旁開0.2～0.3 cm處定位穿刺，不過這個(gè)方法不夠個(gè)體化，且操作上有一定的難度。從定位準(zhǔn)確、易于掌握的角度，冷虹瑤等研究的改良法更合適臨床運(yùn)用。

1.2.3 體位 新生兒采血時(shí)，采取俯臥位比仰臥位對于疼痛的緩解更有效[41]，因仰臥位時(shí)雙上肢懸空，新生兒缺乏安全感。若仰臥位時(shí)由1名護(hù)士用手環(huán)抱新生兒，并使其呈頭高足低位，同時(shí)進(jìn)行安撫，比常規(guī)置于操作臺上這種方法對新生兒的疼痛刺激小，滿足了新生兒的安全感[42]。但是加拿大1項(xiàng)研究卻發(fā)現(xiàn)，俯臥位和仰臥位的效果相似[43]。因此，對于采血時(shí)采取仰臥位還是俯臥位存在爭議，有待進(jìn)一步研究。

2 疼痛評價(jià)指標(biāo)

2.1 常用指標(biāo) 目前，國內(nèi)外常用的評價(jià)疼痛指標(biāo)有新生兒心率、血氧飽和度、新生兒面部編碼系統(tǒng)、改良新生兒面部表情編碼系統(tǒng) （the Neonatal Facial Coding System，NFCS）、新生兒急性疼痛行為評分量表（Douleur Aigue Nouveaune，DAN）、新生兒疼痛評估量表（the Neonatal Infant Pain Scale，NIPS)、FLACC量表(the face，leg，activity，cry，and consolability pain scale)、早產(chǎn)兒疼痛量表（Premature Infant Pain Profile，PIPP）。還有采用秒表記錄新生兒面部疼痛表情、啼哭開始和持續(xù)時(shí)間以及采血1次成功率、采集時(shí)間、血標(biāo)本的質(zhì)量及采血部位淤血情況等指標(biāo)。

2.2 常用疼痛量表的比較 國外研究者在比較NIPS、NFCS、DAN這3個(gè)量表評估較小的疼痛刺激對健康足月新生兒疼痛反應(yīng)的研究中發(fā)現(xiàn)，NIPS更適合用于評價(jià)[44]。Spasojevic 等比較 DAN、NIPS、PIPP、和NPAS這4個(gè)量表在評估靜脈穿刺和足跟采血過程中產(chǎn)生的疼痛刺激的可用性，指出DAN是最簡單最容易執(zhí)行的量表，且對于高強(qiáng)度的疼痛刺激很敏感。NIPS很容易并且可以很快的運(yùn)用，但缺點(diǎn)是量表定義不夠精確，有些條目很難明確解釋，而且用此表評估新生兒時(shí)，有時(shí)難與其情況相匹配。NPAS很復(fù)雜，臨床應(yīng)用很少。該研究認(rèn)為量表PIPP具有很高的內(nèi)部一致性和信效度，是一個(gè)很有價(jià)值的新生兒疼痛評估的量表，且非常適用于早產(chǎn)兒；缺陷就是該量表都是評估面部的表情，對一些有特殊情況的新生兒（如臉上有用膠布固定的管子）評估起來就有限制[45]。

雖然,目前新生兒足跟采血疼痛評估的指標(biāo)很多,但是卻缺少金標(biāo)準(zhǔn)。而未來持續(xù)的大腦功能監(jiān)測、特殊腦電波樣式的分析、皮膚電導(dǎo)率、疼痛刺激引起的生化檢測將會(huì)逐漸解決這個(gè)問題。

3 展望

新生兒疾病篩查是提高人口素質(zhì)，減少出生缺陷的三級預(yù)防措施之一。篩查要求每個(gè)新生兒在出生72 h后、哺乳6次以上采集3個(gè)直徑8 mm的血斑。目前，臨床上多采用足跟采血來獲取標(biāo)本。雖然，國內(nèi)外對減輕新生兒足跟采血疼痛的護(hù)理干預(yù)方法很多，但是被真正運(yùn)用到臨床工作中的很少，可能與目前提出的干預(yù)方法較多而不實(shí)用、醫(yī)護(hù)人員依從性不強(qiáng)有關(guān)。歐洲1項(xiàng)調(diào)查性研究也發(fā)現(xiàn)，雖然有新生兒足跟采血的臨床實(shí)踐指南，但是醫(yī)護(hù)人員的依從性并不高，建議臨床工作者要從臨床實(shí)踐和倫理道德的角度出發(fā)，更好地遵循指南上的規(guī)定[46]。2012年，國外報(bào)道了第1例新生兒足跟采血后足部缺血性壞死的事件，由于家屬拒絕進(jìn)一步檢驗(yàn)，原因也無從得知[47]。總之，新生兒足跟采血仍是臨床非常常見的操作，尤其在NICU，如何進(jìn)一步篩選出更為有效的干預(yù)方法，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和依從行為，將是以后努力的方向。

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