宮 凌 馮 薇 路愛(ài)青 馬香玲 李曉燕 崔 丹

（1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧272011；2濟(jì)寧市中區(qū)人民醫(yī)院，濟(jì)寧272105）

新生兒的臂叢神經(jīng)損傷又稱(chēng)新生兒產(chǎn)傷，發(fā)生率約占頭位分娩的0.6%～2.8%[1]。一旦發(fā)生新生兒臂叢神經(jīng)損傷，致殘率較高，多判定為醫(yī)方過(guò)錯(cuò)[2]。近年來(lái)，產(chǎn)前超聲醫(yī)學(xué)通過(guò)測(cè)量胎兒多種參數(shù)，對(duì)提高圍產(chǎn)兒生存質(zhì)量發(fā)揮了較大作用。因此，尋求一種簡(jiǎn)便、可靠的指標(biāo)準(zhǔn)確的估測(cè)胎兒的肩寬，對(duì)于避免新生兒臂叢神經(jīng)損傷有較大臨床意義。本文采用B型超聲技術(shù)于產(chǎn)前0～2d測(cè)量胎兒腹圍，并評(píng)價(jià)其估測(cè)臨產(chǎn)胎兒肩寬的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選擇2009年1月至2012年12月在本院足月分娩的單胎孕婦512例，年齡17～40歲，平均年齡27.1歲。入選條件為：1）要求被檢測(cè)的孕婦末次月經(jīng)準(zhǔn)確，孕期內(nèi)無(wú)內(nèi)外科并發(fā)癥及產(chǎn)科并發(fā)癥，胎齡經(jīng)核對(duì)后≥37周；2）超聲檢查胎兒無(wú)畸形；3）產(chǎn)科測(cè)量骨性產(chǎn)道正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有胎兒畸形者；2）雙胎及多胎妊娠；3）胎位不正（非頭位胎兒）；4）足月小樣兒；5）胎盤(pán)位置異常，前置或低置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝；6）羊水過(guò)少；7）拒絕接受此項(xiàng)課題合作的孕婦與／或孕婦家屬。

1.2 方法

1.2.1 超聲測(cè)量胎兒腹圍 采用GE VOLUSON E－8及VIVID 7超聲儀，探頭頻率3.5MHz。于分娩前0～2d進(jìn)行。

腹圍測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)平面：脊柱垂直，此斷面應(yīng)顯示脊柱90°橫切面位于順時(shí)針?lè)较?∶00或9∶00點(diǎn)位置，胃泡在左側(cè)腹部，可見(jiàn)左、右肝門(mén)靜脈匯合處[3]。測(cè)量3次取平均值。

1.2.2 新生兒肩寬測(cè)量 新生兒出生后0～30min，測(cè)量新生兒肩寬，從新生兒背側(cè)測(cè)量其兩側(cè)肩胛骨外緣的中心點(diǎn)即肩峰點(diǎn)的距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 胎兒腹圍測(cè)量結(jié)果

見(jiàn)表1。

表1 胎兒腹圍測(cè)量結(jié)果（cm）

2.2 新生兒肩寬測(cè)量結(jié)果

見(jiàn)表2。

表2 新生兒肩寬測(cè)量結(jié)果（cm）

2.3 胎兒腹圍和新生兒肩寬的相關(guān)關(guān)系

結(jié)果顯示，胎兒腹圍與新生兒肩寬呈正相關(guān)，r＝0.569，P＜0.01，胎兒腹圍增大則肩部增寬。見(jiàn)圖1。

圖1 胎兒腹圍與新生兒肩寬關(guān)系的散點(diǎn)圖

2.4 孕婦分娩結(jié)局

胎兒腹圍＜34cm，肩寬＜15cm者，212人次，均經(jīng)陰道分娩，未發(fā)生新生兒損傷及孕婦并發(fā)癥。胎兒腹圍＞34、＜36cm，肩寬＞15cm者277例；33例剖宮產(chǎn)，發(fā)生新生兒窒息2例，吸入性肺炎2例，顱內(nèi)出血1例；77例經(jīng)陰分娩，發(fā)生新生兒窒息3例，吸入性肺炎4例，顱內(nèi)出血1例，孕婦會(huì)陰撕裂傷2例。胎兒腹圍≥36cm，肩寬≥16cm者觀(guān)1例，剖宮產(chǎn)11例，新生兒吸入性肺炎1例，顱內(nèi)出血1例；經(jīng)陰道分娩8例，發(fā)生新生兒臂叢神經(jīng)損傷4例，新生兒窒息1例，吸入性肺炎1例，顱內(nèi)出血1例，孕婦會(huì)陰部撕裂傷2例。

3 討論

新生兒的臂叢神經(jīng)損傷多為醫(yī)源性，多發(fā)生于肩難產(chǎn)。當(dāng)胎兒頭娩出后，1min胎肩未娩出時(shí)則為肩難產(chǎn)。經(jīng)陰道分娩時(shí)，雖然可經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員用壓大腿法、恥骨上加壓法或Wood等方法助產(chǎn)，若胎兒肩徑過(guò)寬，旋轉(zhuǎn)難度較大，仍可造成新生兒的臂叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，并可造成孕婦的產(chǎn)傷。

既往產(chǎn)前較為常用的方法是通過(guò)超聲測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、股骨徑等綜合參數(shù)估測(cè)胎兒體重的方法[4]，確定分娩方式，一般當(dāng)雙頂徑＞9.5cm，股骨徑＞7.3cm，時(shí)，估測(cè)胎兒體重≥4000g，提示經(jīng)陰道分娩可能造成新生兒損傷和孕婦的產(chǎn)傷。但是，臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，臨產(chǎn)前由于胎頭入盆，俯屈、變形下移等因素的影響，很難顯示雙頂徑的標(biāo)準(zhǔn)平面，測(cè)量可能小于實(shí)際值[5]。特別是測(cè)量雙頂徑≤9.5cm，產(chǎn)前超聲往往不會(huì)預(yù)測(cè)為巨大兒。當(dāng)這部分胎兒經(jīng)陰道分娩時(shí)，由此而引起的新生兒并發(fā)癥如臂叢神經(jīng)損傷、窒息和顱內(nèi)出血等很難避免。本組結(jié)果顯示，≥36cm的胎兒出生后肩寬≥16cm者明顯增加，并進(jìn)一步導(dǎo)致新生兒損傷。因此，AC≥36cm對(duì)新生兒損傷有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，我們建議當(dāng)胎兒AC≥36cm，無(wú)論雙頂徑和股骨有何變化，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，建議孕婦剖宮產(chǎn)，以防止醫(yī)源性新生兒損傷。對(duì)于孕婦要求經(jīng)陰道分娩者，將可能發(fā)生的分娩結(jié)局告知，并密切觀(guān)察產(chǎn)程，若第二產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，建議盡量選擇剖宮產(chǎn)，以防止圍產(chǎn)期新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]劉穎珺.肩難產(chǎn)23例助產(chǎn)體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17（3）：75－76.

[2]包義喜，程澤民.26例臂叢神經(jīng)損傷鑒定的回顧性分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（8）：359.

[3]Hadlock FP，Harrist RB，Sharman RS，et al.Estimation of fetal weight with the use of head，body and femur mea－surements：aprospective study[J].Am J Obstet Gynecol，1985，151：333.

[4]Ferrero A，Maggi E，Giancotti A，et al.Reg ressionformula for estimation of fetal weight with use of abdominal circumference and femur length：aprospective study[J].J U ltrasoun Med，1994，13：823.

[5]范建敏，尚俊偉，滑秀云，等.巨大兒產(chǎn)前預(yù)測(cè)指標(biāo)分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2013，5（5）：448－450.