○郭艷

（周口市第六人民醫(yī)院 河南 周口 466000）

一、醫(yī)院會(huì)計(jì)工作的現(xiàn)狀

醫(yī)院的會(huì)計(jì)工作主要是指對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中有關(guān)資產(chǎn)與負(fù)債的記載與管理，是一項(xiàng)十分復(fù)雜的會(huì)計(jì)工作。本文所指的會(huì)計(jì)工作主要是指醫(yī)院的成本會(huì)計(jì)工作。成本會(huì)計(jì)是指對(duì)醫(yī)院的成本進(jìn)行記載、控制、監(jiān)督的過(guò)程，對(duì)于醫(yī)院的持續(xù)經(jīng)營(yíng)具有舉足輕重的作用。

我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)院會(huì)計(jì)是按照行政職能部門的會(huì)計(jì)辦法進(jìn)行管理，主要在于上級(jí)對(duì)下級(jí)的統(tǒng)一管理。但是由于醫(yī)改后對(duì)醫(yī)院的藥品加成收入的限制，導(dǎo)致醫(yī)院的收入來(lái)源大量減少，醫(yī)院必須通過(guò)降低成本來(lái)維持其經(jīng)營(yíng)。長(zhǎng)久以來(lái)的粗放型會(huì)計(jì)管理辦法，使得醫(yī)院在面對(duì)新型的精細(xì)化管理中遇到了一些問(wèn)題。

精細(xì)化管理主要是指在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，做出合理預(yù)算，并將預(yù)算分配到每一個(gè)月甚至是來(lái)年的每一天每一個(gè)人，以明確每個(gè)工作人員的職責(zé)。然后在日常經(jīng)營(yíng)過(guò)程中進(jìn)行記錄、管理與監(jiān)控。在年終的時(shí)候，對(duì)每個(gè)人、每個(gè)科室的工作情況進(jìn)行總結(jié)并對(duì)比年初的預(yù)算，對(duì)于超出預(yù)算完成任務(wù)的給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)尚未完成目標(biāo)的單位和個(gè)人進(jìn)行懲罰。通過(guò)這種結(jié)合預(yù)算與目標(biāo)管理模式的醫(yī)院會(huì)計(jì)工作辦法，提高醫(yī)院的盈利能力與工作績(jī)效，對(duì)于增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力有很大的幫助。

現(xiàn)在精細(xì)化會(huì)計(jì)管理在醫(yī)院發(fā)展尚未成熟。在我國(guó)，有大概80%的醫(yī)院開啟了精細(xì)化會(huì)計(jì)工作辦法，但是具體實(shí)施程度卻是參差不齊。精細(xì)化會(huì)計(jì)工作方法確實(shí)給醫(yī)院帶來(lái)了更高的盈利率，降低了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，明確了醫(yī)院責(zé)任，提高了醫(yī)院工作效率，但是各醫(yī)院在實(shí)施過(guò)程中都遇到或多或少的問(wèn)題。

本文中作者將總結(jié)出各醫(yī)院在會(huì)計(jì)工作精細(xì)化管理（尤指成本控制）中所遇到的問(wèn)題并提出相應(yīng)的改進(jìn)建議，以促進(jìn)醫(yī)院會(huì)計(jì)工作的完善。

二、醫(yī)院會(huì)計(jì)精細(xì)化管理面臨的問(wèn)題

由于受到傳統(tǒng)的醫(yī)院會(huì)計(jì)管理辦法的限制，成本會(huì)計(jì)精細(xì)化在我國(guó)醫(yī)院發(fā)展尚未成熟。在我國(guó)，醫(yī)院所有權(quán)部分歸政府，部分歸醫(yī)院，所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)不分離，造成醫(yī)院會(huì)計(jì)管理一直處于尷尬環(huán)境。醫(yī)院的各項(xiàng)事業(yè)由政府包辦，遺留下一系列問(wèn)題。

1、會(huì)計(jì)管理觀念落后

在我國(guó)，90%的醫(yī)院是公立醫(yī)院。公立醫(yī)院是以政府保障為依靠的，不用擔(dān)心市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)與資源開發(fā)。政府提供資源保障醫(yī)院的服務(wù)職能，導(dǎo)致很多醫(yī)院?jiǎn)适Я俗陨淼母?jìng)爭(zhēng)力，無(wú)法實(shí)現(xiàn)正確的自我定位。最終滋長(zhǎng)出了一批沒(méi)有成本意識(shí)，缺乏經(jīng)濟(jì)頭腦的醫(yī)院。它們固守傳統(tǒng)觀念，仰仗政府吃飯，忽視成本控制，盲目地浪費(fèi)醫(yī)藥資源與自然資源，對(duì)于醫(yī)院庫(kù)存管理也是大手大腳，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)責(zé)任制。

除了成本管理的落后外，醫(yī)院在盈利方面也長(zhǎng)期采取過(guò)去的傳統(tǒng)手法。盲目的增加創(chuàng)收項(xiàng)目，不顧后果與醫(yī)院名譽(yù)，忽視長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，加劇醫(yī)院成本增加。再次，有些醫(yī)院甚至沒(méi)有設(shè)立獨(dú)立的會(huì)計(jì)管理部門，而是由財(cái)務(wù)室代替。會(huì)計(jì)管理工作與其他科室的工作剝離開來(lái)，認(rèn)為會(huì)計(jì)工作只是會(huì)計(jì)工作人員的職責(zé)，其他職能部門的工作人員不予配合甚至是故意反抗，讓會(huì)計(jì)工作的合理化舉步維艱，成本控制也永遠(yuǎn)只能紙上談兵，工作難度隨著醫(yī)改推進(jìn)與日俱增。

2、會(huì)計(jì)管理方法存在缺陷

此外，成本會(huì)計(jì)管理辦法重結(jié)果輕過(guò)程的方法引誘部分工作人員走捷徑，敗壞醫(yī)院形象，易造成醫(yī)療事故或工作人員怠慢。但是倘若通過(guò)精細(xì)化會(huì)計(jì)明確每人職責(zé)，重視經(jīng)營(yíng)過(guò)程，就可以明確每人工作范圍與職責(zé)，并在出現(xiàn)問(wèn)題后可以立馬找到負(fù)責(zé)人。目前我國(guó)不僅是醫(yī)院，其它的社會(huì)公共服務(wù)職能部門也將工作重點(diǎn)放在損益計(jì)算而不是服務(wù)項(xiàng)目上。而這些社會(huì)公共服務(wù)職能部門真正存在的意義恰恰又在于其提供社會(huì)服務(wù)，通過(guò)服務(wù)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)造福社會(huì)自身盈利的雙重目的?？梢哉f(shuō)現(xiàn)在的醫(yī)院會(huì)計(jì)工作辦法是違背了醫(yī)院設(shè)立的最本質(zhì)意義的。由于忽視了服務(wù)項(xiàng)目的管理，那么醫(yī)院在成本計(jì)算與會(huì)計(jì)工作中就會(huì)忽視服務(wù)項(xiàng)目成本，導(dǎo)致成本與收益不匹配，浪費(fèi)人力物力資源，影響醫(yī)院盈利能力與聲譽(yù)。

傳統(tǒng)的成本會(huì)計(jì)只重視經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的成果而忽視經(jīng)營(yíng)過(guò)程本身，無(wú)法探究成本過(guò)高的原因，資源配置與使用也沒(méi)有合理配置，更不用說(shuō)為持續(xù)經(jīng)營(yíng)提供借鑒了。意識(shí)不到成本產(chǎn)生的原因就無(wú)法從源頭上控制成本、提高盈利，錯(cuò)誤的操作方法得不到糾正，使得醫(yī)院的成本會(huì)計(jì)管理越走越遠(yuǎn)，最終沒(méi)有回頭之路。

3、會(huì)計(jì)管理數(shù)字化程度低

醫(yī)院的會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)歷來(lái)混亂，數(shù)據(jù)和檔案無(wú)法有序存檔，搜索與檢索都有困難。隨著技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的企業(yè)采用數(shù)字化會(huì)計(jì)管理模式。數(shù)字化會(huì)計(jì)管理具有操作簡(jiǎn)單、查詢方便等優(yōu)點(diǎn)，可以節(jié)省會(huì)計(jì)管理大量的人力與財(cái)力。而醫(yī)院的會(huì)計(jì)工作還停留在紙化辦公年代，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)數(shù)字化或是電算化?，F(xiàn)有的工作人員也都年過(guò)半百，缺乏數(shù)字化會(huì)計(jì)管理技能，為會(huì)計(jì)工作精細(xì)化帶來(lái)巨大障礙。

傳統(tǒng)的醫(yī)院會(huì)計(jì)管理所有固定資產(chǎn)等都是采取下級(jí)申報(bào)，上級(jí)批準(zhǔn)劃撥的辦法，過(guò)程繁瑣漫長(zhǎng)。大部分醫(yī)院想避免這一步驟，于是沒(méi)有申請(qǐng)升級(jí)數(shù)字化會(huì)計(jì)辦公系統(tǒng)，導(dǎo)致現(xiàn)在醫(yī)改過(guò)程中醫(yī)院在硬件與軟件方面，都無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)字化。藥品加成的取消又大幅度降低了醫(yī)院收入，依靠醫(yī)院自身又無(wú)法承擔(dān)會(huì)計(jì)電算化的成本，將醫(yī)院在精細(xì)化上置于進(jìn)退兩難的境地。沒(méi)有數(shù)據(jù)化，醫(yī)院的會(huì)計(jì)工作所有環(huán)節(jié)都會(huì)跟不上時(shí)代的腳步，無(wú)法在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取得有利地位。

4、會(huì)計(jì)成本控制手段落后

一個(gè)醫(yī)院就像一個(gè)城市，其服務(wù)范圍廣，涉及的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)也非常繁瑣，想要控制經(jīng)營(yíng)成本無(wú)疑困難重重，這對(duì)于醫(yī)院會(huì)計(jì)工作的精細(xì)化來(lái)說(shuō)是個(gè)龐大的挑戰(zhàn)。由于醫(yī)院并非像工業(yè)企業(yè)那樣進(jìn)行常規(guī)的生產(chǎn)與銷售，其工作主要是建立在人力資源上，且工作突發(fā)性強(qiáng)，無(wú)法形成一個(gè)科學(xué)、完整、規(guī)范的管理系統(tǒng)。目前大多數(shù)醫(yī)院的成本核算都是事后核算。事后核算有其與生俱來(lái)的劣勢(shì)，那就是無(wú)法體現(xiàn)運(yùn)營(yíng)過(guò)程與成本的關(guān)系，而主要反應(yīng)成本耗費(fèi)的結(jié)果。由于運(yùn)營(yíng)過(guò)程與成本的關(guān)系得不到體現(xiàn)，那么醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題就得不到解決。導(dǎo)致醫(yī)院的成本控制沒(méi)有預(yù)見性，同樣問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)。而現(xiàn)時(shí)的醫(yī)療改革要求醫(yī)院不僅僅反映問(wèn)題，更多的是建立問(wèn)題預(yù)測(cè)與解決機(jī)制，建立科學(xué)的方法體系對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估與預(yù)測(cè)。很顯然，傳統(tǒng)的醫(yī)院會(huì)計(jì)成本控制辦法無(wú)法達(dá)到這一目標(biāo)。

三、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院會(huì)計(jì)精細(xì)化管理的建議

面對(duì)新的形勢(shì)，醫(yī)院必須自身做出一些改變來(lái)適應(yīng)變化了的環(huán)境與政策，因此醫(yī)院會(huì)計(jì)工作的精細(xì)化意義重大，可幫助醫(yī)院降低成本，提高收益，增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。但是醫(yī)院如何才能實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，尚需要在一些方面做出努力與改變。

1、提高醫(yī)院會(huì)計(jì)精細(xì)化管理意識(shí)

完善的精細(xì)化會(huì)計(jì)管理辦法是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院會(huì)計(jì)管理工作的途徑，首先就要求醫(yī)院提高精細(xì)化會(huì)計(jì)管理意識(shí)。這里所說(shuō)的精細(xì)化管理意識(shí)不僅是對(duì)會(huì)計(jì)工作者的要求，同時(shí)也是對(duì)其它醫(yī)院工作人員的要求。醫(yī)院要建立完整的規(guī)章制度，明確會(huì)計(jì)責(zé)任與工作責(zé)任，明確獎(jiǎng)懲措施，實(shí)施全方位的、全面的、全員的精細(xì)化會(huì)計(jì)工作辦法。其次，對(duì)于會(huì)計(jì)工作者要格外強(qiáng)調(diào)精細(xì)化管理意識(shí)。在人才選拔的過(guò)程中，要選拔具有先進(jìn)的精細(xì)化管理意識(shí)的人才，進(jìn)行公開聘用、擇優(yōu)錄取，而不是一如既往的暗箱操作，招聘沒(méi)有工作能力吃白飯碗的職工。對(duì)于現(xiàn)有會(huì)計(jì)工作者，要對(duì)其思想意識(shí)進(jìn)行改造，積極進(jìn)行培訓(xùn)教育，轉(zhuǎn)變其傳統(tǒng)落后觀念。再次，對(duì)于從醫(yī)人員，強(qiáng)化其績(jī)效意識(shí)，將薪酬與工作效果聯(lián)系起來(lái)，將醫(yī)院效益與個(gè)人薪資聯(lián)系起來(lái)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性，建立良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。

2、完善醫(yī)院會(huì)計(jì)精細(xì)化管理制度

醫(yī)院的會(huì)計(jì)精細(xì)化管理是史無(wú)前例的一次變革，因此其有效實(shí)施還需要借鑒其他行業(yè)的成功管理辦法。而一項(xiàng)變革的成功首先在于合理的管理制度。醫(yī)院可借鑒工業(yè)企業(yè)的質(zhì)量管理辦法建立全面的醫(yī)務(wù)工作質(zhì)量管理制度。在醫(yī)院，質(zhì)量控制的產(chǎn)品為醫(yī)生與護(hù)士的醫(yī)術(shù)及服務(wù)技巧，病人的反饋等。此外，隨著近年醫(yī)患糾紛的增加，醫(yī)院應(yīng)該從制度上建立一整套的避免醫(yī)患糾紛的辦法以及應(yīng)急措施。醫(yī)院可通過(guò)個(gè)性化的病患服務(wù)提高病患滿意度，減少醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)等。完善的會(huì)計(jì)精細(xì)化管理制度應(yīng)該是涉及方方面面的，預(yù)算、實(shí)施、控制、評(píng)估等各個(gè)環(huán)節(jié)都需要實(shí)現(xiàn)責(zé)任到個(gè)人的管理，以實(shí)現(xiàn)真正意義上的精細(xì)管理。

3、推進(jìn)醫(yī)院會(huì)計(jì)精細(xì)化管理的數(shù)字化

醫(yī)院會(huì)計(jì)管理的數(shù)字化是實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)工作精細(xì)化的核心環(huán)節(jié)，沒(méi)有數(shù)字化，會(huì)計(jì)工作的精細(xì)化就缺乏載體。因此，醫(yī)院應(yīng)該把支出重點(diǎn)稍微轉(zhuǎn)移一點(diǎn)到管理工作上來(lái)而不僅僅是醫(yī)療器械的支出。通過(guò)大力支持采購(gòu)先進(jìn)的電算化設(shè)備，開展職工電算化能力培訓(xùn)，利用電算化逐漸取代傳統(tǒng)人工核算與紙質(zhì)媒介，為實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)工作精細(xì)化奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。而會(huì)計(jì)管理的電算化的受益效果將會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出醫(yī)院所能預(yù)算到的范圍，其收益期也很長(zhǎng)，有利于提高醫(yī)院成本核算的效率以及責(zé)任制建立的進(jìn)度。

4、提高醫(yī)院成本控制手段

傳統(tǒng)的成本控制手段主要是控制非核心工作成本，這是由于成本核算發(fā)本身的劣勢(shì)造成。而精細(xì)化管理要求醫(yī)院建立新型的成本控制手段，不僅是事后控制，更多的是預(yù)測(cè)成本發(fā)生可能性與可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行事前控制。例如，醫(yī)院如果需要采購(gòu)新型的醫(yī)療設(shè)備，那么在采購(gòu)之前對(duì)醫(yī)療設(shè)備的成本以及可見性收益就需要進(jìn)行全方位預(yù)測(cè)，對(duì)于值得采購(gòu)的設(shè)備就自主采購(gòu)，不值得的設(shè)備可采取租賃的方式，以降低成本。

四、結(jié)論

總而言之，會(huì)計(jì)工作隨著醫(yī)改的進(jìn)行在醫(yī)院工作中的地位越來(lái)越突出。隨著醫(yī)院地位的市場(chǎng)化，如何利用好會(huì)計(jì)工作這個(gè)工具增加醫(yī)院收益是每個(gè)醫(yī)院值得思考的問(wèn)題。盡管現(xiàn)如今醫(yī)院會(huì)計(jì)工作的精細(xì)化還面臨著人才、設(shè)備、制度、方法等方面的問(wèn)題，但是通過(guò)完善制度、引進(jìn)人才、推進(jìn)電算化，醫(yī)院會(huì)計(jì)工作的精細(xì)化還是指日可待的。

[1]許玲、徐曉璐：現(xiàn)代成本會(huì)計(jì)管理理念與方法[J].經(jīng)濟(jì)技術(shù)協(xié)作信息，2014（4）.

[2]李長(zhǎng)春：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題及對(duì)策思考[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013（8）.