○汪浩

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 江蘇 常州 213003）

一、研究背景及意義

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷推進，特別是黨的十八屆三中全會的召開，我國開始進入全面改革的新時期，醫(yī)療改革的步伐不斷加快。2009年3月17日，中共中央、國務院提出了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，標志著新醫(yī)改的實施?！兑庖姟访鞔_了新醫(yī)改的實施方向和改革重點，提出了切實緩解看病難、看病貴的短期目標和建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的長遠發(fā)展目標。根據(jù)這一要求，今后我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系要逐步向服務性的醫(yī)療衛(wèi)生性質(zhì)過渡，政府部門通過加強對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，實現(xiàn)政府、社會以及個人三方共同負擔醫(yī)藥衛(wèi)生費用的新局面，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益化進程。同時，還進一步明確了公立醫(yī)院的改革補償機制，逐步改革公立醫(yī)院過去依靠藥品提成、服務收費以及財政補助的補償機制。

為進一步規(guī)范事業(yè)單位的會計核算，不斷提高會計信息質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國會計法》、《事業(yè)單位財務規(guī)則》和《事業(yè)單位會計準則》，財政部于2012年12月19日發(fā)布了新的《事業(yè)單位會計制度》，新制度自2013年1月1日起施行。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，必須嚴格遵守新的會計制度。新的會計制度對醫(yī)院的財務管理提出了更高的要求，加強醫(yī)院的財務管理體系建設(shè)，對提高醫(yī)院的管理水平，不斷提升其社會效益和經(jīng)濟效益具有十分重要的意義。

我國正逐步對事業(yè)單位體制進行相應的改革，相關(guān)改革措施正在制定中，但是按照改革的總要求，事業(yè)單位要進一步明確和強化其社會管理和服務職能，充分發(fā)揮事業(yè)單位在公共服務中的作用，更好地適應社會主義市場經(jīng)濟體制改革發(fā)展的需要。當前我國的公立醫(yī)院大都是財政差額撥款，公立醫(yī)院要實現(xiàn)自身的有序可持續(xù)發(fā)展，還是要依靠自身的科學化管理，必須加強財務管理改革進程，創(chuàng)新財務管理方法，通過強化服務、降低管理運營成本來增強醫(yī)院的整體實力和發(fā)展水平，不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。

二、醫(yī)院財務管理改革中存在的問題

1、績效考核不規(guī)范，體系不健全

大部分醫(yī)院都實施了績效工資，但是都存在績效考核不規(guī)范的情況。在實際工作中，不少單位績效考核標準不夠明確，考核的內(nèi)容不夠具體，平時的考核不夠規(guī)范，年終考核與日?？冃Ш怂愎ぷ髅摴?jié)，績效核算的標準和考核條件比較籠統(tǒng)，在可操作性以及科學性方面也有待進一步提升。這些都嚴重影響了醫(yī)院財務管理水平，成為醫(yī)院財務管理改革的一大障礙。

2、資產(chǎn)管理混亂，資產(chǎn)流失現(xiàn)象嚴重

資產(chǎn)管理是財務管理的重要組成部分。醫(yī)院資產(chǎn)較多，管理起來較為復雜。設(shè)備的磨損損耗嚴重，部分醫(yī)院對資產(chǎn)的管理重視程度不夠。資產(chǎn)管理過程中出現(xiàn)的主要問題有：固定資產(chǎn)賬實不符，賬外資產(chǎn)現(xiàn)象普遍。目前，醫(yī)院的帳外固定資產(chǎn)較為普遍，有的資產(chǎn)不入固定資產(chǎn)賬，有的有賬無資產(chǎn)，固定資產(chǎn)清查不及時，流失現(xiàn)象嚴重。固定資產(chǎn)數(shù)量不清，產(chǎn)權(quán)混亂，賬實不符。在固定資產(chǎn)管理交接的過程中，資產(chǎn)核實不清，交接混亂，無移交憑證。固定資產(chǎn)處置較為隨意，部分固定資產(chǎn)清理后扔掛賬，長期掛賬現(xiàn)象嚴重。采購方面，有些資產(chǎn)的采購必須走政府采購，而部分醫(yī)院為省事，不通過公開招投標走政府采購程序或先購買再通過招投標程序，這些行為嚴重違背了會計核算規(guī)則和政府采購制度。資產(chǎn)管理松散、職責不清、不到位。多頭管理是當前醫(yī)院資產(chǎn)管理中較為普遍的現(xiàn)象，在資產(chǎn)的售后維護保養(yǎng)方面缺乏管理，部分資產(chǎn)還存在閑置或使用效率較低的情況。固定資產(chǎn)維修不及時，損毀現(xiàn)象嚴重。醫(yī)院對資產(chǎn)維護意識不強，資源浪費現(xiàn)象時有發(fā)生，部分住院病人對醫(yī)療設(shè)施不愛護，出現(xiàn)設(shè)備損壞或損毀的情況。

3、內(nèi)部控制制度不完善

一個內(nèi)部控制健全的醫(yī)院其財務管理水平也較高。目前，大部分醫(yī)院內(nèi)部控制形同虛設(shè)，形不成相互制約的內(nèi)部控制體系，全方位的監(jiān)督體系也不健全，事前監(jiān)督、事中監(jiān)督、事后監(jiān)督不規(guī)范，內(nèi)部控制環(huán)境有待加強，信息的有效傳遞得不到貫徹落實，會計信息系統(tǒng)較為落后，現(xiàn)代財務管理和分析系統(tǒng)不健全。當前，大部分醫(yī)院都能夠通過分析內(nèi)外風險，建立符合本單位特點的內(nèi)部控制點，但現(xiàn)有的識別風險方法及內(nèi)部控制制度很難以在各個層面上發(fā)揮管理控制作用。

4、資金管理不科學，投資不規(guī)范

醫(yī)院每天都會有大量現(xiàn)金和銀行存款入賬，目前部分醫(yī)院對現(xiàn)金的管理不規(guī)范，有的只存在臨時賬戶上，有的直接墊支。對于投資行為，事業(yè)單位會計準則明確規(guī)定要謹慎投資，對于股票有價證券的投資也有限制，但是部分醫(yī)院仍存在違規(guī)購買有價證券，違規(guī)投資的行為。

5、預算管理和成本控制停留在形式上

預算管理是財務管理的主線，成本核算是醫(yī)院財務管理的底線，受事業(yè)單位的影響，大部分公立醫(yī)院都不進行財務預算和成本核算，部分單位雖采取財務預算管理，但是也只停留在預算的形式上，在預算執(zhí)行上則是想怎么花就怎么花，根本不受預算的制約。成本核算方法簡單，效率低下，無法滿足醫(yī)院正常財務管理的需要。

6、財務管理意識不強

在醫(yī)院的財務崗位，部分職員專業(yè)知識缺乏，單位領(lǐng)導對財務管理的重視程度也較低，主抓主治醫(yī)師的隊伍建設(shè)，將財務管理部門視為輔助科室，嚴重阻礙了財務管理的作用。在科研經(jīng)費的管理和使用上，一般是見票報銷，審核依據(jù)不規(guī)范，部分發(fā)票和單據(jù)真實性值得懷疑，費用報銷不規(guī)范。新的會計制度出臺，而部分醫(yī)院現(xiàn)在還在實行老的會計制度，造成了會計信息的不真實和核算方法的不規(guī)范。

三、醫(yī)院財務管理方法創(chuàng)新研究

1、加強財務管理制度建設(shè)

各單位應根據(jù)《中華人民共和國會計法》、《事業(yè)單位會計制度》和《事業(yè)單位會計準則》的相關(guān)規(guī)定，建立符合單位自身發(fā)展的財務管理制度。完善包括政府采購、內(nèi)部控制、內(nèi)部監(jiān)督、費用報銷、資產(chǎn)管理、設(shè)備維護、現(xiàn)金管理、支票管理、支付方式在內(nèi)的制度建設(shè)，形成用制度管理財務，用制度約束行為的財務管理制度。

2、建立科學的績效考核評價體系

醫(yī)院作為事業(yè)單位，必須執(zhí)行事業(yè)單位的相關(guān)規(guī)定，又要調(diào)動醫(yī)院職工的積極性，要科學設(shè)置績效評價指標，規(guī)范績效評價指標體系，形成科學合理的考核標準。在核算過程中，會計人員要堅持公正、公開、公平的原則，績效獎金的發(fā)放要在陽關(guān)下進行，陽光公示。要逐步實現(xiàn)醫(yī)院績效會計核算機制，完善考核標準和等級層次，依據(jù)各單位自身特點建立健全績效會計核算的考核制度，通過考核實現(xiàn)績效會計工作質(zhì)量和水平的提升，保證考核制度的落實。

3、強化預算管理，加強現(xiàn)金管控

在醫(yī)院財務管理的過程中，要實現(xiàn)會計集中核算與國庫集中支付和結(jié)合。國庫集中支付和會計集中核算都是當前公共財政體制改革的重點，實現(xiàn)兩者的有機融合不但能夠有效強化政府對財政資金的使用監(jiān)管，而且有助于財政部門對財政資金的統(tǒng)一調(diào)配，有效降低財政資金運行成本，加強財政資金管理。強化預算編制以及預算執(zhí)行情況的管理，各醫(yī)院應建立自己的預算體系，將預算內(nèi)資金和預算外資金（包括往來款和暫付款）列入預算報表，明確預算管理的核心地位。做到積極落實預算管理體制，明確責任，細化分工，將任務明確到具體科室和人員。及時檢查資金使用情況，減少資金閑置浪費情況。嚴格控制投資行為，對于違規(guī)操作，造成醫(yī)院損失的要及時處理，必要時上報公安部門處理。

4、創(chuàng)新成本核算方法

目前公立醫(yī)院采用最廣泛的成本核算方法是科室成本核算、項目成本核算和病種成本核算。隨著醫(yī)療改革的不斷深入，政府補助和轉(zhuǎn)移支付資金的增多，醫(yī)院財務會計人員在進行成本核算時應當及時關(guān)注到政府補助狀況、社會保險情況、醫(yī)療器械和原材料價格情況等諸多因素對成本核算的影響。重視加強成本管理的意義，根據(jù)單位實際情況盡快建立成本核算體系，不斷完善醫(yī)院的成本核算方法和模式，針對成本核算中出現(xiàn)的各種問題，進一步改進醫(yī)院核算方法。做好成本差異的分析工作，成本管理并不只是核算，成本控制才是根本。醫(yī)院在成本控制中，要及時反饋分析成本要素，做好事前成本計劃和實際成本控制工作，通過編制成本分析報表，進行成本差異分析，形成成本控制反饋系統(tǒng)。通過成本差異分析系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在日常運行中的存在的主要問題和不足，及時整治和消除影響成本控制的因素。

5、強化內(nèi)部控制，加強資產(chǎn)管理

加強內(nèi)部控制，通過內(nèi)部監(jiān)督，減少管理舞弊，提高會計信息質(zhì)量和風險防范控制意識。結(jié)合醫(yī)院實際，通過對內(nèi)部控制系統(tǒng)的內(nèi)部自查和外部審計，針對內(nèi)部控制的薄弱環(huán)節(jié)不斷完善相關(guān)控制制度，進一步完善內(nèi)部控制環(huán)境，加強信息的溝通與協(xié)調(diào)，確保內(nèi)部控制順暢運行。對于日?？刂苹顒右⑵鹣鄬γ魑⑼晟频目刂瞥绦?，明確授權(quán)審批范圍、權(quán)限和程序。加強資產(chǎn)核算管理。通過嚴格的政府采購程序?qū)Υ箢~的以及涉及與“電”有關(guān)的固定資產(chǎn)進行嚴格的限制。嚴格執(zhí)行固定資產(chǎn)報廢處置制度，對固定資產(chǎn)的轉(zhuǎn)讓、出租、報損、報廢等，嚴格按照財務規(guī)定進行財務處理。

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