徐彬彬

（江陰市中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇江陰 214400）

建瓴湯治療高血壓腦出血術(shù)后

徐彬彬

（江陰市中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇江陰 214400）

高血壓腦出血術(shù)后，常出現(xiàn)難以控制的高血壓癥狀，處理好術(shù)后高血壓危象是圍手術(shù)期中最重要的一環(huán)。高血壓腦出血術(shù)后病標(biāo)在腦、心、胃、肺、腎，病本在肝膽，其性為風(fēng)火，乃風(fēng)火相煽，挾氣血上犯沖腦而致。治當(dāng)清火平肝，引血下行，方選張錫純清火、平肝、引血下行之建瓴湯（方藥:懷牛膝、生白芍、山藥、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生地黃、柏子仁等）隨癥加減。

高血壓腦出血;術(shù)后;建瓴湯;肝膽火盛;清火平肝

高血壓腦出血術(shù)后，常出現(xiàn)難以控制的高血壓癥狀，既使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用積極的措施，如鼻飼或口服降壓片、靜脈滴注烏拉地爾或硝普鈉靜脈脫水，仍有部分患者的血壓波動大，收縮壓＞200 mmHg，舒張壓＞130 mmHg的情況。因高血壓腦出血術(shù)后，過高的血壓引起過度腦灌注，加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓以及術(shù)后再出血、術(shù)后腦神經(jīng)再損傷等問題。處理好術(shù)后高血壓危象是圍手術(shù)期中最重要的一環(huán)。在眾多的文獻中，對張錫純建瓴湯有效治療高血壓有相關(guān)報道，而在高血壓腦出血術(shù)后高血壓危象時使用建瓴湯則報道比較少見。筆者于臨床常采用建瓴湯治療高血壓腦出血術(shù)后，取得良好效果。現(xiàn)將相關(guān)病機證治及建瓴湯應(yīng)用驗案分析介紹如下。

1 病本在肝膽，其性為風(fēng)火

經(jīng)過手術(shù)治療的高血壓腦出血患者，往往較一般高血壓患者情況更嚴(yán)重，表現(xiàn)出高血壓危象之癥狀。伴昏迷、偏癱，生命體征失衡，生命垂危。雖經(jīng)手術(shù)處理，解決了顱內(nèi)占位效應(yīng)及高顱壓問題，但高血壓本身并未得到控制。失于病因的治療，加上手術(shù)損傷后的應(yīng)激反應(yīng)，使血壓難以控制。這些患者都有一組共同的癥狀，神志昏迷或煩躁，面紅赤，高熱，舌質(zhì)紅或絳紅，無苔或苔黃膩，脈弦硬或洪長，大于常脈數(shù)倍，并無緩和之意。正如《內(nèi)經(jīng)·厥論》中論述:“巨陽之厥則腫首，頭垂不能，發(fā)為眴仆”“陽明之厥，面赤而熱，妄見妄言”“少陽之厥，則暴聾頰腫而熱”［1］。

《內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》:“血之與氣，并走于上，則為大厥。厥則暴死。氣復(fù)反則生，不反則死”［1］。近代名醫(yī)張錫純在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“論腦充血之原因及治法”中，對此有更詳細的論述。張氏從《內(nèi)經(jīng)》之意，闡述為:“肝膽火盛，挾氣血上沖腦部”“蓋肝為將軍之官，中寄相火”“厥之起點，多由于肝氣、肝火妄動”［2］等論述。其病因大多為情志失調(diào)、肝郁化火，或暴怒傷肝，或勞累過度，或素體陰虛，陰虛陽亢，致肝風(fēng)內(nèi)動、肝陽上亢，肝木中寄相火，膽火熾盛，風(fēng)火相煽，挾氣血上犯沖腦。其病之本在肝膽，其性為風(fēng)為火。若肝膽火盛上擾心神則神志昏潰，若橫逆犯胃則有面色紅赤或嘔或便秘，若木火刑金則見咳喘、脅痛，若枯竭腎陰則有舌質(zhì)紅絳、小便黃等癥。故病之標(biāo)為腦、心、胃、肺、腎。

2 治當(dāng)清肝火，方選建瓴湯

歷代醫(yī)家治療“大厥”，大體以“白虎湯”“三黃湯”“逍遙散”“通圣散”“六味地黃丸”等。唯張錫純稟《內(nèi)經(jīng)》，所謂血之與氣并走于上，治以清火、平肝、引血下行，創(chuàng)建瓴湯，方藥:懷牛膝30 g，生白芍10 g，山藥30 g，生赭石20 g，生龍骨 10 g，生牡蠣 10 g，生地黃10 g，柏子仁10 g。方中懷牛膝為君，以引血下行，山藥調(diào)肝;白芍能斂肝瀉肝清火;龍骨、牡蠣、赭石以鎮(zhèn)肝、斂肝;生地黃性善滋陰清熱;柏子仁滋潤腎水。若腎水熾盛，木火刑金，面見咳喘、胸痛，加黃芩以清降相火。若肝膽火盛，橫逆犯胃，熱傳陽明，而見高熱、便秘、面紅赤，重用生石膏、生大黃、黃芩以清降陽明。若肝火郁結(jié)，見脅痛、目赤、胸痛，宜加川楝子、龍膽草。若腎陰枯竭，見舌紅絳，干而無苔，重用生地黃。在臨床上，辨證而治，據(jù)肝膽火盛，所犯何逆，隨癥加減，方能奏效［3-5］。

3 病案舉例

李某，男，29歲。因“突發(fā)神志不清伴偏癱”入院。CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約30 mL，急診行“左顳開顱去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后神志呈朦朧狀，予補液脫水鎮(zhèn)靜降壓對癥治療。然鼻飼3種降壓片及靜脈滴注烏拉地爾后，血壓仍有較大波動，收縮壓180～200 mmHg，舒張壓110～130 mmHg。時患者神志昏潰，煩躁不得眠，偏癱、面目紅赤，小便黃赤，發(fā)熱（體溫38℃左右），舌紅、苔薄黃，脈弦長而硬。病機為肝膽火盛，夾氣血上逆，予清火平肝，引火下行，兼以清瀉肝膽濕熱。處方:懷牛膝 30 g，白芍 20 g，生石膏 60 g，赭石 20 g，川楝子10 g，龍膽草6 g，黃連6 g，黃芩10 g。用藥1劑后，血壓穩(wěn)定在150～130/100～85 mmHg，停用靜脈注射降壓劑，繼服中藥及鼻飼降壓片。5劑后，患者神志轉(zhuǎn)清，安靜入眠，面目偏白，無火熱上擾之象，舌紅、苔薄白，脈弦，有緩和之象。予口服少量降壓片，病情穩(wěn)定，2周后出院。

按:高血壓腦出血術(shù)后患者，一般都會出現(xiàn)神志昏潰，煩躁不眠，面紅耳赤，發(fā)熱，脈弦硬。病機不外乎肝膽火盛夾氣血上行。但此患者表現(xiàn)出面紅赤和脈象弦長而硬，無緩和之象，故治療以清火瀉肝斂肝為重。方中除重用懷牛膝以外，重以黃芩以清肝膽火，川楝子、龍膽草以瀉肝火，白芍以斂肝陽上升，以黃連清心火，以生石膏清陽明之熱。故一劑效，數(shù)劑后血壓平穩(wěn)［6-7］。

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［1］孟景春，王新華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋［M］.4版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009:526.

［2］柳西河.重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:474-476.

［3］蘭建華.心臟舒通膠囊預(yù)防高血壓及腦動脈硬化引起腦梗死臨臨床應(yīng)用［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，29（6）:130-131.

［4］于蘭，李巧瑩，張靜術(shù).益髓填精法在中醫(yī)腦病治療中的應(yīng)用［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，29（5）:922-923.

［5］員晉峰，邵毓薇，李茂清，等.注射用丹參（凍干）對急性腦梗死患者腦血流動力學(xué)的影響［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，30（2）:285-287.

［6］齊玲，金宏，沈楠，等.五味子提取物對腦膠質(zhì)瘤神經(jīng)球細胞增殖的抑制作用［J］.吉林大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2013，39（5）:876-879.

［7］李紅艷，曹陽，白雪媛，等.人參蛋白對β淀粉樣蛋白1-40和H2O2損傷神經(jīng)元的保護作用及其機制［J］.吉林大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2013，39（6）:1138-1142.

Clinical examples of Jianling Decoction in the postoperative treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

XU Binbin
（Department of Neurosurgery，Jiangyin City Hospital of traditional Chinese Medicine，Jiangsu Province，Jiangyin 214400，China）

It is often difficult to control hypertension symptoms after the operation for hypertensive cerebral hemorrhage.The postoperative treatment of hypertensive crisis is the most important part in operation period.The symptom of the disease occurs at brain，heart，stomach，lung and kidney，but its root is in the liver and gallbladder and its nature is wind and fire.Wind and fire mingled with blood and Qi rushed upward to the brain lead to hypertension.In the treatment，it is crucial to clear fire，suppress hyperactive liver，and make blood downlink.Modification according to symptoms，Jianling Decoction of Zhang Xichun，which consists of achyranthes bidentata，raw radix paeoniae alba，Chinese yam，raw sienna，raw keel，oyster，radix rehmanniae，Bai Ziren etc.，can satisfactorily achieve the effect.

hypertensive cerebral hemorrhage;postoperative;Jianling Decoction;hyperactivity of liver and gallbladder fire;clearing fire and suppressing hyperactive liver

R289.5

A

2095－6258（2014）05－0864－02

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.039

徐彬彬（1968－），男，大學(xué)本科，副主任中醫(yī)師。研究方向:神經(jīng)外科。

2014－06－23）