董淑英

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

膀胱全切回腸代新膀胱術(shù)患者的觀察與護(hù)理

董淑英

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

目的：總結(jié)了29例膀胱全切回腸代新膀胱的護(hù)理體會.方法：對29例膀胱腫瘤行膀胱全切回腸代新膀胱術(shù)的患者，觀察術(shù)后護(hù)理及新膀胱功能訓(xùn)練的效果.結(jié)果：29例患者術(shù)后均能自尿道正常排尿，排尿量210-460ml，未發(fā)生術(shù)后感染，隨訪4-35個月，29例患者新膀胱貯尿、排尿、控尿功能正常，B超及IVP檢查未發(fā)現(xiàn)腎積水，膀胱造影無輸尿管返流.結(jié)論：膀胱全切回腸代新膀胱是深受膀胱腫瘤患者歡迎的一種術(shù)式，術(shù)后各種引流管的護(hù)理、新膀胱功能的訓(xùn)練是手術(shù)和護(hù)理的關(guān)鍵，有助于預(yù)防和減少并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率.

膀胱癌；膀胱全切除；回腸新膀胱；護(hù)理

膀胱癌行膀胱全切后需進(jìn)行尿流改道.回腸新膀胱術(shù)與傳統(tǒng)的回腸膀胱術(shù)（Brik術(shù)）相比，具有自行控尿、排尿及無需戴尿袋等優(yōu)點(diǎn)，提高了患者的生活質(zhì)量.我院自2009年10月～2012年12月對29例膀胱癌患者實施膀胱全切＋回腸代新膀胱術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下.

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組29例，男21例，女8例.年齡39—58歲，平均46歲.均經(jīng)B超、CT、膀胱鏡檢查確診，術(shù)后病理均證實為移行細(xì)胞癌.臨床分期為：T2期5例，T3期24例

1.2 手術(shù)方式

根治性全膀胱切除后，加行回腸新膀胱術(shù).術(shù)后當(dāng)天起經(jīng)三腔Foley導(dǎo)尿管持續(xù)沖洗膀胱；4周更換導(dǎo)尿管，同時拔除雙J管，開始膀胱訓(xùn)練，從每小時開放1次尿管，逐步延長至2－3小時1次.當(dāng)儲尿囊可以儲尿到250ml時，拔除尿管，訓(xùn)練患者利用腹壓排尿

1.3 治療效果

29例患者術(shù)后均能自尿道排尿，排尿量210—460ml，未發(fā)生術(shù)后感染.其中4例開始有不同程度尿失禁，18—25日后緩解，2—3月后均能控制排尿.術(shù)后隨訪4—35個月，29例患者新膀胱貯尿、排尿、控尿功能正常，B超及IVP檢查未發(fā)現(xiàn)腎積水，膀胱造影無輸尿管返流.

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理.許多患者產(chǎn)生高度緊張和恐懼的情緒，應(yīng)關(guān)心、體貼、安慰患者，向患者耐心的解釋以減少其思想顧慮，積極主動地配合治療和護(hù)理.

2.1.2 全身準(zhǔn)備.常規(guī)術(shù)前檢查，根據(jù)生化檢查結(jié)果及時糾正電解質(zhì)，酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，從而改善患者全身營養(yǎng)狀況，提高患者對手術(shù)的耐受，術(shù)前應(yīng)備600－1200ml血，以備術(shù)中用.

2.1.3 腸道準(zhǔn)備.術(shù)前3日囑患者進(jìn)流質(zhì)飲食，口服氟哌酸2片，3次/日，術(shù)前晚進(jìn)少量流食，口服蓖麻油40ml，大量飲水，00：00后禁水，如無腹瀉給予排便灌腸，術(shù)晨給予清潔灌腸，留置胃管.

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后密切觀察患者生命體征及血氧飽和度變化.發(fā)現(xiàn)問題及時處理.術(shù)后24—48小時易發(fā)生出血，需密切觀察有無腹痛、腹脹、移動性濁音，觀察有無面色蒼白、脈搏增快、血壓下降等休克癥狀，切口敷料有無滲血、滲液和盆腔引流液的量、性狀.

2.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理.該手術(shù)患者術(shù)后臥床時間相對較長，留置引流管多，常處于被動體位，護(hù)士應(yīng)幫助翻身拍背，鼓勵深呼吸，以防壓瘡和肺部感染的發(fā)生.禁食期間做好口腔護(hù)理，防止口腔炎的發(fā)生，同時為了防止下肢深靜脈血栓，鼓勵患者在床上經(jīng)常做伸、屈腿活動，以促進(jìn)下肢血液循環(huán).

2.2.3 引流管的護(hù)理.各種引流管要妥善固定，保持引流通暢，保證有效引流，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生.(1)盆腔引流管護(hù)理.盆腔引流的目的是引流盆腔內(nèi)切口滲液，促進(jìn)口愈合，并且可以觀察新膀胱有無漏尿，應(yīng)每30--60分鐘擠壓1次，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄.術(shù)后第1日引流量一般200—300ml，以后逐漸減少，若術(shù)后4～5日引流淺粉色液體且量較多，考慮為新膀胱漏尿.(2)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理.由于導(dǎo)尿管刺激尿道口，黏液分泌增多，易發(fā)生逆行感染，術(shù)后用溫水清潔尿道口后再以0.5%碘伏棉球消毒，2次／日.(3)雙J引流導(dǎo)管的護(hù)理.放置雙J內(nèi)引流管可降低感染機(jī)會，若脫落可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)引流不暢時可用雙手?jǐn)D捏引流管或用少量生理鹽水沖洗.輸尿管內(nèi)支架接一次性無菌引流袋，做好標(biāo)記并及時更換引流袋，此管一般于術(shù)后4周左右拔除.(4)新膀胱造漏管的護(hù)理.由于新膀胱的回腸黏膜分泌黏液較多，可造成造漏管堵塞致尿漏、新膀胱感染等.手術(shù)當(dāng)天開始進(jìn)行膀胱沖洗[1]，以低流量(30～40滴／min)、低壓(距床平面40-50cm)為宜，持續(xù)沖洗3—5日，以后視病情可間斷沖洗，沖洗持續(xù)時間為2周左右.黏液多時隨時沖洗，每次洗液量不宜過多，防止吻合口裂開.沖洗液為3%碳酸氫鈉溶液，當(dāng)造漏管引流不暢時，可協(xié)助患者更換體位或?qū)⒃炻┕苓m當(dāng)牽拉，以防管口貼于膀胱壁影響尿液排出，此管一般于術(shù)后2周左右拔除.(5)胃腸減壓引流管的護(hù)理由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后密切注意有無應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，若胃腸引流液呈咖啡色要及時報告醫(yī)師，并配合做好相應(yīng)處理.待4～5日腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后夾閉胃管1日，若無腹脹可拔除胃管.

2.2.4 飲食與營養(yǎng)支持.術(shù)后4—5日盡管患者已排氣，甚至排便，但此時也不宜恢復(fù)進(jìn)食，否則的話，易造成腸郁積，最好延長禁食時間至1周，在此期間常規(guī)給靜脈高營養(yǎng)，減少內(nèi)源性消耗，待腸道功能恢復(fù)后開始進(jìn)少量高營養(yǎng)、低脂、易消化吸收的流食，循序漸進(jìn)，逐漸過渡到無渣半流食至普通飲食，進(jìn)食勿過冷、過熱，少量多餐.

2.2.5 術(shù)后新膀胱排尿功能訓(xùn)練(1)定時排尿訓(xùn)練，一般患者術(shù)后3周新膀胱造瘺口愈合，在導(dǎo)尿管拔除前3日應(yīng)夾閉尿管，每30min放尿1次，當(dāng)膀胱容量達(dá)到150ml左右時可拔除尿管.400ml以上的膀胱容量會讓患者有較滿意的控尿能力，而在訓(xùn)練貯尿功能的同時，也應(yīng)引導(dǎo)患者體驗新膀胱在不同充盈狀態(tài)時的感覺，囑其定時排尿，逐漸建立接近生理狀態(tài)的排尿習(xí)慣，使大腦皮層建立新的貯尿、排尿反射[2]，在增加膀胱容量時，要注意必要的尿流動力學(xué)檢查和上尿路功能檢測[3].(2)盆底肌的鍛煉由于新膀胱容量相對較小，其神經(jīng)不受排尿中樞支配[4]，導(dǎo)致排尿次數(shù)多、膀胱可控性差.指導(dǎo)患者放松腹肌做提肛運(yùn)動，盡快恢復(fù)陰部神經(jīng)的自控力，減少尿失禁的發(fā)生.囑患者排尿時采取蹲位或半坐位，雙手向下擠壓下腹部，借助腹壓進(jìn)行排尿，盡量將尿液排盡，同時用雙手保護(hù)腹股區(qū)避免斜疝發(fā)生.

2.2.6 夜間遺尿的預(yù)防護(hù)理.患者術(shù)后夜間排尿可控性差，其原因可能是感覺缺如，以致夜間新膀胱過度充盈，當(dāng)新膀胱的壓力超過尿道外擴(kuò)約肌的阻力時，尿液溢出.為了保證患者充足睡眠，預(yù)防夜間遺尿，傍晚后應(yīng)減少飲水量，并用鬧鐘定時，每隔2～4h排尿1次防止新膀胱過度充盈引起尿液反流及尿路感染等并發(fā)癥，尿失禁嚴(yán)重時，指導(dǎo)患者使用密閉式接尿器.

2.2.7 預(yù)防感染.術(shù)后切口感染對患者影響較大，應(yīng)監(jiān)測體溫變化，治療及護(hù)理時嚴(yán)格無菌操作，保持病房清潔通風(fēng)，合理應(yīng)用有效的抗生素.

3 小結(jié)

原位回腸新膀胱術(shù)手術(shù)難度大，創(chuàng)傷重，手術(shù)時間長，因此對術(shù)后護(hù)理提出了更高的要求，如何預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，發(fā)揮新膀胱排尿功能，是工作的重點(diǎn)[5].本組29例原位回腸代新膀胱手術(shù)患者回腸新膀胱與后尿道吻合，利用原尿道自主控尿和排尿，患者易于接受，生活質(zhì)量大為提高，術(shù)后保持各引流管通暢，加強(qiáng)新膀胱排尿功能的訓(xùn)練是本手術(shù)護(hù)理的關(guān)鍵，有助于預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)療效.

〔1〕倪秀琴．正位回腸新膀胱術(shù)患者的護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(8)：759．

〔2〕丁萍．重建膀胱術(shù)后患者排尿功能的訓(xùn)練[J]．中華護(hù)理雜志，2004，39(10)：755．

〔3〕李蓮英，方素萍．1例原位回結(jié)腸新膀胱術(shù)后化療并發(fā)尿瘺原因分析及護(hù)理 [J]．護(hù)理研究，2007，21(11B)：3006．

〔4〕盧焱，金花，鐵纓．膀胱全切回腸代膀胱術(shù)后護(hù)理[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2007，28(18)：1956．

〔5〕張玉枝，謝玉環(huán)，孫吉花，等．膀胱癌行回腸膀胱術(shù)9例術(shù)后護(hù)理[J]．齊魯護(hù)理雜志，2008，14(8)：73．

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1673-260X（2014）01-0023-02