宋 綱，劉麗娟

(宜昌市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 宜昌 443000)

近年來，慢性腎臟疾病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)迅速上升。就我國而言，北京大學(xué)腎臟病研究所一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查推算，我國40歲以上人群中慢性腎臟疾病患者高達(dá)4 400萬，并且慢性腎臟疾病的患者常合并心血管系統(tǒng)的疾病，具有較高的發(fā)病率[1]。如何使尿毒癥并心力衰竭患者得到積極有效的治療，提高患者的生存率和改善其生存質(zhì)量，是目前臨床上重要的課題之一。

對(duì)于進(jìn)入終末期腎病的患者，通常采用血液透析、腹膜透析、腎移植術(shù)三種主要的腎臟替代療法進(jìn)行治療，由于血液透析需要價(jià)格昂貴的儀器及固定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(血液透析中心)，大大地限制了它在數(shù)量龐大的透析患者中的應(yīng)用。腎臟移植治療效果較好，但由于供體腎來源有限，且涉及較多的倫理學(xué)和移植排斥問題及較高的費(fèi)用，限制了其在許多發(fā)展中國家的應(yīng)用[2]。但是腹膜透析由于費(fèi)用相對(duì)低廉，且患者在生理、心理、認(rèn)知情感、生活質(zhì)量等方面較血液透析患者好，故腹膜透析適用于我國的國情[3]。本研究對(duì)150例尿毒癥并發(fā)心力衰竭患者采用腹膜透析治療，獲得了較好的療效，現(xiàn)將診治情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2012年4月至2013年4月于宜昌市第二人民醫(yī)院就診并診斷為尿毒癥并心力衰竭的患者150例，其中男85例、女65例，年齡35～70(53±2)歲，依據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅲ級(jí)90例、Ⅳ級(jí)60例。患者表現(xiàn)為心悸、端坐呼吸、發(fā)紺、咳嗽，嚴(yán)重者咳粉紅色泡沫樣痰，肺部濕性啰音、不同程度水腫等。其中急性腎衰竭58例，慢性腎衰竭92例。合并感染32例，低蛋白血癥38例，貧血20例，高血壓20例，水、電解質(zhì)紊亂10例。

1.2研究方法 所有患者在基礎(chǔ)治療的同時(shí)加用腹膜透析治療，比較治療前后患者心力衰竭指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、心率]及生化指標(biāo)(如血鉀、血肌酐、尿素氮、二氧化碳結(jié)合率)等各項(xiàng)指標(biāo)的變化，分析并總結(jié)其治療療效。

1.2.1基礎(chǔ)治療 腹膜透析治療的同時(shí)繼續(xù)對(duì)自身病因及對(duì)癥治療，如間斷使用小劑量洋地黃制劑(西地蘭注射液，上海旭東海普藥業(yè)，AF121202)增強(qiáng)心肌收縮力，呋塞米(河南潤弘制藥有限公司，1304141)利尿，給予硝普鈉注射液(12.5～25 μg/min。湖南科倫制藥公司，1304176B)或硝酸甘油注射液(10～20 μg/min。北京益民藥業(yè)，20130730)微量持續(xù)泵入2～5 d，擴(kuò)張血管。如患者合并感染，則積極控制感染，對(duì)于重度貧血的患者，給予輸血以糾正貧血，根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥，糖尿病患者根據(jù)血糖調(diào)整皮下胰島素用量。

1.2.2腹膜透析方法 插植Tenckhoff腹膜透析卷曲管，用 Baeter雙袋腹膜透析液進(jìn)行腹透。用本院自制的不含鉀的瓶裝乳酸鈉透析液，其葡萄糖含量在等滲和高滲時(shí)分別是15g/L和40g/L，交替使用高滲和等滲透析液。按病情需要在透析液內(nèi)加入鉀2～4 mmol/L。根據(jù)超濾量調(diào)整腹透液濃度及透析次數(shù)，每日超濾量1250～4550 mL不等。每日接卸接頭1次，監(jiān)測血糖及血鉀濃度。

1.3觀察指標(biāo) 觀察腹膜透析前后水腫、呼吸困難、發(fā)紺程度、肺部啰音、體質(zhì)量、腹透液超濾量的臨床變化情況。觀察腹膜透析前后心力衰竭指標(biāo)，如LVEF、平均動(dòng)脈壓、心率及生化指標(biāo)，如尿素氮、血肌酐、血鉀等。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：心力衰竭癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：心力衰竭癥狀緩解，心功能恢復(fù)至I～Ⅱ級(jí)；無效：心力衰竭癥狀無明顯緩解[4]。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 150例患者經(jīng)腹膜透析治療后，90例患者端坐呼吸、胸悶、氣短、發(fā)紺、肺部啰音消失，55例上述癥狀明顯緩解，5例治療無效,總有效率達(dá)96.7%。150例患者治療后平均腹透液超濾量為(5262.8±668.9) mL,體質(zhì)量平均下降(3.14±1.18) kg。

2.2輔助檢查指標(biāo) 腹膜透析治療后，患者心力衰竭指標(biāo)(LVEF、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、心率) 較治療前有明顯改善(P<0.05)。主要生化指標(biāo)中血鉀、血肌酐、尿素氮較治療前降低(P<0.05)，二氧化碳結(jié)合率較前升高(P<0.05)(表1)。

表1 患者腹膜透析治療前后主要臨床和生化指標(biāo)情況對(duì)比

3 討 論

心力衰竭為尿毒癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，常常導(dǎo)致患者突然間死亡，是尿毒癥的首位死亡原因[5]。其病理生理機(jī)制包括尿毒癥毒素、貧血、高血壓及營養(yǎng)不良等因素使心肌損傷和(或)病變?cè)斐尚呐K舒縮功能障礙；感染、血容量過多、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等因素使心臟負(fù)荷過重，促進(jìn)了心力衰竭的發(fā)生或加重。另外，交感神經(jīng)的興奮性增加，血液中兒茶酚胺類物質(zhì)濃度增加，引起血壓增高、心率加快、心肌耗氧量增加，可誘發(fā)小冠狀動(dòng)脈痙攣、惡性心律失常，將會(huì)導(dǎo)致心肌損害加重、心肌灌注不足；尿毒癥合并心力衰竭的患者，由于心排血量下降，腎血流量減少，會(huì)進(jìn)一步影響殘腎的功能，繼而加重體內(nèi)的水、鈉潴留及酸堿、電解質(zhì)失衡。同時(shí)，由于心臟容量負(fù)荷過重，應(yīng)限制靜脈入液量，抗心力衰竭的藥物對(duì)該類患者效果不明顯[6]。因此，如何使尿毒癥并心力衰竭患者得到積極、有效的治療，提高患者的生存率和改善其生存質(zhì)量，是目前臨床上重要的課題之一。

治療尿毒癥合并心力衰竭的關(guān)鍵在于減少水鈉潴留、改善體循環(huán)淤血、有效減少左心室舒張期容量。腹膜透析可以透析掉體循環(huán)過多的液體，降低心臟前負(fù)荷，提高每搏輸出量，糾正心力衰竭。同時(shí)，腹膜透析可清除血液中的尿毒癥毒素、糾正電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，也有利于糾正患者的心功能。因此，腹膜透析治療能夠迅速、有效地去除導(dǎo)致尿毒癥合并心力衰竭患者的誘因及病因[7]。

腹透治療是一個(gè)緩慢改善的過程，利用半通透性腹膜，通過對(duì)流和彌散，不僅能有效地清除體內(nèi)過多的水分及體內(nèi)異常增高的毒素，減輕心臟的容量負(fù)荷，還可以糾正體內(nèi)酸堿、電解質(zhì)失衡，糾正機(jī)體病理生理過程。并且腹膜透析能夠避免血液透析時(shí)引起機(jī)體免疫、炎癥及凝血機(jī)制的不良影響，尤其對(duì)老年的患者及糖尿病合并心腦血管疾病的患者更容易耐受[8]。國內(nèi)外資料顯示，腹膜透析治療難治性心力衰竭的近期療效是肯定的，6個(gè)月和 12個(gè)月的生存率分別為55%和36%[9]。本研究通過對(duì)150例患者采取腹膜透析輔以抗心力衰竭藥物基礎(chǔ)治療的方法，操作過程中要注意腹膜透析的超濾量不宜過大，以免引起低血壓、低血鉀而加重病情；要嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)無菌的觀念，對(duì)已有感染灶的患者要加強(qiáng)抗感染治療；對(duì)于合并糖尿病的患者要嚴(yán)密監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，將血糖控制在8.3 mmol/L以下。本研究中對(duì)150例尿毒癥合并心力衰竭的患者行腹膜透析，臨床效果顯著，但該方法是否能夠改善患者遠(yuǎn)期的生存率，尚缺乏足夠的觀察資料，需要進(jìn)一步的臨床資料進(jìn)行證實(shí)。

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