張子強

(璧山縣丁家醫(yī)院耳鼻喉科,重慶 璧山 402764)

慢性淚囊炎為臨床多見病，早期不影響視力，但是隨著溢淚、溢膿癥狀的加重，后期可并發(fā)角結膜炎、角膜潰瘍等，降低患者視力，逐步影響患者的生活質量[1]。保持鼻淚管通暢是慢性淚囊炎手術的根本目的，鑒于傳統手術方法創(chuàng)傷較大、出血較多，目前多推薦使用內鏡微創(chuàng)手術方式。內鏡下淚囊鼻腔吻合術具有微創(chuàng)、手術時間短等優(yōu)勢，但是由于內鏡下操作無法達到鼻內膜對位縫合，術后鼻黏膜的強大修復能力可導致造瘺口閉合、鼻淚管引流不暢、疾病復發(fā)等[2]。因此在鼻內鏡治療的基礎上，置入人工淚管進行長期引流，并預防造瘺口閉合，有望為慢性淚囊炎的治療帶來新的曙光。本研究主要分析人工淚管留置在內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術后的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年11月至2013年11月在璧山縣丁家醫(yī)院接受內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療的慢性淚囊炎患者162例(162眼)。納入標準：患者經上下淚小點沖洗有交叉反流，淚道探針能順利進入淚囊明確淚道通暢者。排除標準：①有淚囊纖維化或瘢痕增生者；②外傷性淚囊炎；③有淚道激光、置管及手術史者；④淚小管狹窄或阻塞者；⑤鼻中隔中度或重度偏曲者；⑥伴鼻息肉或慢性鼻竇炎者。按照隨機數字表法將患者分為留置人工淚管組和未留置人工淚管組，每組81例(81眼)。留置人工淚管組男45例、女36例，年齡25～69(41.2±7.0)歲，其中單純慢性淚囊炎76眼、淚囊黏液性囊腫5眼；未留置人工淚管組男43例、女38例，年齡26～67(40.8±7.2)歲，其中單純慢性淚囊炎74眼、淚囊黏液性囊腫7眼。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會的批準，經患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法 兩組患者均行內鏡下淚囊鼻腔吻合術：患者取仰臥位，使用1%丁卡因進行表面麻醉及鼻黏膜收縮，2%的利多卡因與0.75%的布比卡因等體積混合后進行手術側眶下神經阻滯麻醉、中鼻甲鉤突前黏膜下浸潤麻醉。在德國Karl Storz公司生產的超廣角鼻內鏡直視下，自中鼻甲前端附著處作弧形切口，暴露上頜骨額突及淚頜縫。金剛砂磨鉆在美國Medtronic Xomed公司生產的XPS3000動力系統驅動下鉆取相應骨質，作一骨孔并暴露淚囊內后壁。自下淚小點插入探針頂壓淚囊，從鐮狀鼓膜切開淚囊中下部至鼻淚管淚囊開口處，縱向弧形切開淚囊內側壁，作一淚囊黏膜瓣。去除大部分鼻黏膜瓣后將淚囊瓣向后覆蓋于鼻黏膜創(chuàng)面上，表面黏合貼敷，僅留淚囊瘺口。留置人工淚管組加人工淚管留置，具體方法如下：將2根硬膜外麻醉管(9#)的盲端分別自上下淚小點、淚小管、淚囊、造瘺口穿出，內鏡下將盲端拉出鼻腔，拉出針芯并剪除盲端，將硅膠人工淚管一端的硅膠引線從硬膜外麻醉管中穿入，從淚小點端穿出，在硬膜外麻醉管導引下拉出硅膠引線及部分硅膠型人工淚管，對側淚小點以同樣方法操作。最后將兩端結扎縫合、固定于鼻前庭外側壁軟骨上。

1.3觀察指標

1.3.1手術效果 按照易泰松等[3]制訂的標準對患者的手術療效進行評價，分為治愈、有效、無效。治愈：隨訪12個月，患者無溢淚或溢膿，沖洗淚道通暢；有效：沖洗稍有溢淚，但是無溢膿，沖洗淚道通暢但是稍有阻力；無效：患者術后溢淚或溢膿無改善，淚道沖洗不暢?？傆行?(治愈+有效)例數/總例數×100%。

1.3.2吻合口愈合時間及周圍黏膜組織增生 觀察患者術后切口完全吻合的時間、吻合口出現明顯瘢痕及肉芽組織的情況。

1.3.3淚液排泄容量及術后不良反應 觀察兩組患者術后淚液的排泄容量及術后不良反應(如出血、脹痛、炎性反應等)的發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組慢性淚囊炎患者手術效果的比較 留置人工淚管組的總有效率顯著高于未留置人工淚管組(97.53% vs 87.65%)，兩組患者手術后療效比較差異有統計學意義(Z=7.535，P=0.023)(表1)。

表1 兩組慢性淚囊炎患者手術后效果的比較 [例(%)]

2.2兩組吻合口愈合時間及周圍黏膜組織增生情況 兩組患者接受手術治療后，留置人工淚管組患者的吻合口愈合時間顯著短于未留置人工淚管組，瘢痕/肉芽組織增生發(fā)生率顯著低于未留置人工淚管組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組吻合口愈合時間及周圍黏膜組織增生情況比較

a：t值；b：χ2值

2.3兩組慢性淚囊炎患者淚液排泄容量及術后不良反應的比較 接受手術治療后，留置人工淚管組患者的淚液排泄容量顯著多于未留置人工淚管組，術后出血、脹痛及炎性反應的發(fā)生率顯著低于未留置人工淚管組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組淚液排泄容量及術后不良反應發(fā)生情況比較

a：為t值；余為χ2值；b：確切概率法

3 討 論

慢性淚囊炎是眼科的常見疾患，患者多因持續(xù)性溢淚、溢膿而就診，該病急性發(fā)作時可發(fā)生角膜感染甚至導致患者失明，因而必須積極處理。傳統鼻淚囊吻合術的治愈率不低，但經長期臨床實踐發(fā)現其存在較多不足之處，如面部切口較大影響美觀，手術操作不夠精細有損傷周圍組織的可能，且術中出血較多等[4]。近年來，隨著內鏡技術的發(fā)展，經鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術已經成為治療慢性淚囊炎的全新方式，其充分利用內鏡的照明及放大作用，直視下去除病灶，將淚囊內壁、后壁近鼻淚管開口處黏膜打開，并引流淚液，其以切口小、手術時間短、術中創(chuàng)傷小、可同期處理鼻腔其他病變等優(yōu)勢而受到廣大患者的歡迎[5-6]。

內鏡下淚囊鼻腔吻合術給慢性淚囊炎患者帶來了切實的臨床獲益，但仍有不少患者術后存在淚管沖洗不暢、積膿、炎癥等癥狀，因此有學者提出在內鏡手術的基礎上置入人工淚管，以提升淚液引流及手術效果[7]。引發(fā)淚囊炎的微生物多來源于鄰近組織的正常菌群或其他炎癥菌群，鼻淚管狹窄阻塞導致的淚液引流不暢是其基本病因，因此保持鼻淚管通暢是其治療的關鍵[8]。人工淚管置入不改變原有的解剖位置、不破壞淚道結構，保證了淚道通暢，且人工淚管可隨瞬目活動而上下移動，有利于淚道狹窄內黏膜上皮化，人工淚管的支撐作用一定程度上阻止了淚小點粘連膜閉[9-10]。

內鏡下淚囊鼻腔吻合術后留置人工淚管在國外已經開展較多，其療效也獲得了研究者的肯定。Barmettler等[11]的研究發(fā)現，留置人工淚管組患者術后康復時間快，術后鼻淚管再次阻塞的發(fā)生率低。Emanuelli等[12]研究顯示，人工淚管置入可明顯促進患者手術切口愈合，且術后淚道沖洗通暢率高。由于設備、專業(yè)人員培訓等因素，目前國內內鏡下淚囊鼻腔吻合術僅在大型醫(yī)院開展，而術中置入人工淚管更不多見，這在某些程度上阻礙了患者獲得更好的治療體驗，并限制了此方法的國內的普及[13-14]。

本研究主要從手術效果、切口愈合情況、淚液引流及術后不良反應等方面著手，留置人工淚管組患者的療效顯著高于未留置人工淚管組患者；吻合口的愈合時間顯著短于未留置人工淚管組患者，瘢痕/肉芽組織增生發(fā)生率顯著低于未留置人工淚管組患者；淚液排泄容量顯著多于未留置人工淚管組患者，而術后不良反應發(fā)生情況顯著低于未留置人工淚管組。可見，在內鏡治療的基礎上置入人工淚管可進一步保證淚液及膿液的引流；內鏡操作下無法做到淚囊與鼻黏膜前后瓣的對位縫合，術后造瘺口可因組織增生而發(fā)生閉鎖，置入人工淚管后患者瘢痕/肉芽組織增生較慢，其可大幅延長淚囊鼻腔造口的開放時間。

綜上所述，人工淚管留置可有效提高內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術的手術成功率，縮短吻合口愈合時間、促進淚液排泄，同時減少周圍瘢痕/肉芽組織增生及術后并發(fā)癥的出現，值得在臨床中推廣應用。

[1] 鄒寬能,許庚,文燕梅,等.鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎的臨床療效觀察--附98例報告[J].新醫(yī)學,2007,38(7):458-459.

[2] 薛儒賢.鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術聯合應用絲裂霉素C治療慢性淚囊炎36例[J].廣西醫(yī)學,2008,30(11):1690-1691.

[3] 易泰松,曾曉黎,易姝.人工鼻淚管植入術治療慢性淚囊炎療效觀察[J].重慶醫(yī)學,2011,40(26):2639-2640.

[4] Sacchi M,Serafino M,Dragonetti A,etal.Endonasal dacryocystorhinostomy in a pediatric patient with ectrodactyly-ectodermal dysplasia after failure of external dacryocystorhinostomy and as first procedure[J].Ophthal Plast Reconstr Surg,2013,29(1):27-29.

[5] 季青山,鐘敬祥,勞葦,等.鼻黏膜瓣留置對內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術的療效影響[J].眼科新進展,2013,33(8):751-754.

[6] 呂紅彬,張勤修,羅清禮.經鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術與傳統淚囊鼻腔吻合術的比較[J].中國內鏡雜志,2006,12(3):225-227.

[8] 唐勛倫,文智偉,伍俊,等.淚囊鼻腔吻合術置與不置填充物的對比[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(12):961-962.

[9] Kakizaki H,Takahashi Y,Miyazaki H,etal.Movement of internal canalicular orifice in association with blinking:direct observation after dacryocystorhinostomy[J].Am J Ophthalmol,2013,156(5):1051-1055.

[10] 秦牧,鄺國平.淚小點成形聯合人工淚管植入治療淚小點膜閉的臨床療效[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(20):344-345.

[11] Barmettler A,Ehrlich JR,Lelli G Jr.Current preferences and reported success rates in dacryocystorhinostomy amongst ASOPRS members[J].Orbit,2013,32(1):20-26.

[12] Emanuelli E,Pagella F,Dané G,etal.Posterior lacrimal sac approach technique without stenting in endoscopic dacryocystorhinostomy[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2013,33(5):324-328.

[13] 鄭春雪,陳曉紅,王莎.人工鼻淚管植入術治療慢性淚囊炎的手術配合[J].護士進修雜志,2011,26(8):741-742.

[14] 周一龍,涂云海,李康寯,等.人工淚管留置對內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術療效影響的隨機對照研究[J].眼科研究,2010,28(7):641-645.